Réseau régional ile-de-France de recherche en santé publique

séminaire de recherche : santé mentale, travail et précarisation

Deuxième séance : Chômage, précarité du rapport au travail et santé mentale

17 septembre 2002 de 14 à 18 heures

IRESCO (59-61, rue Pouchet, 75 017 Paris)

Responsable : Michel Joubert

Intervenants :

§ Gérard LAFARGUES, médecin du travail, Institut de Médecine du Travail, Tours

§ Nathalie BURNAY, chargée de recherche à l’Unité d’Anthropologie et de Sociologie à l’Université Catholique de Louvain, Belgique

§ Nathalie FRIGUL, sociologue, chercheur au CRESP [1] , Université Paris 13 et chargée de cours à l’Université UPJV (Picardie Jules Verne)

§ François BRUN, Centre de l’Etude de l’Emploi, organisme de recherche du Ministère de l’Emploi et de la MIRE

§ Evelyne CHESNEL, Directrice de l’Action Sociale à Issy-les-Moulineaux

§ Annie CARO, psychologue clinicienne à la Plate Forme de Développement Individuel (PFDI)

§ Sylvie MARINI, socio-esthéticienne à la PFDI

Michel Joubert :

Nous allons commencer aujourd’hui avec les apports qui ont été réalisées par la médecine du travail, ensuite on aura une série de contributions qui portent sur les travaux de l’équipe sociologique engagée auprès des publics en grande difficulté en matière de travail, en terme d’insertion, avec une rectification un peu générale sur les relations entre « chômage et santé » plus que « santé mentale »qui nous conduira à axer la discussion sur la manière dont aujourd’hui on peut aborder la santé mentale - en dehors des pathologies psychiatriques – dans les approches de la santé globale et essayer de définir le type de difficultés auxquelles sont confrontées les personnes en difficulté sur le plan du travail.

On aura trois exposés de suite qui correspondent aux enquêtes que vous avez terminées ou celles qui sont en cours – les travaux récents - et je pense que c’est utile. On a longtemps travaillé avec des travaux anciens auxquels certains peut-être feront référence, que ce soit les travaux publiés dans les années 30 ou les travaux de Martine Wagner à la fin des années 70.

Une dernière contribution sera consacrée à la présentation d’un dispositif fondé sur un certain nombre de présupposés au regard du problème que peuvent rencontrer les publics en difficulté d’insertion et qui connaissent une période de chômage. Il se situe à Issy-les-Moulineaux.

Je veux également dire qu’il y a aujourd’hui des travaux de référence, des travaux historiques sur ces questions-là. L’IRESCO a d’ailleurs publié des ouvrages sur le thème de « Précarisation du travail et santé ».

Les sociologues associés aux médecins du travail et un certain nombre de chercheurs ont essayé de mieux apprécier les problèmes de santé résultant de l’évolution des conditions de travail dans notre société. Le chômage n’était pas central à l’époque mais les problèmes économiques ont conduit à la précarisation de l’emploi. Les processus qui affectent le rapport au travail ne peuvent pas se résumer simplement au moment de la perte de l’emploi ou à l’état de chômeur qui résulte d’une histoire.

Et puis il y a eu en 2000 un colloque consacré à « Chômage et santé mentale » qui s’inscrivait dans le cadre d’un réseau européen « Chômage et santé mentale » et qui rassemblaient des Espagnols, des Autrichiens et des Finlandais. Ce colloque, qui s’est tenu sur Paris, a également apporté des éclairages et des contributions dont je ferai état dans la discussion.

Je donne tout de suite la parole au Professeur Lafargues qui est professeur de psychologie du travail au CHU de Tours et directeur de l’Institut de Médecine du Travail. Il va nous faire un état des lieux sur les questions qu’on se pose d’un point de vue psychologique sur les relations entre chômage et santé mentale.

Intervention Gérard Lafargues, Institut de Médecine du Travail, Tours [2]  :

On va aborder les problèmes de chômage, de précarité par rapport au travail et de santé mentale d’un point de vue épidémiologique. Et je vais vous donner une idée globale des éléments de la réflexion sur ce plan. Parce qu’évidemment il y a un très grand nombre d’études épidémiologiques depuis 20/25 ans et il n’est pas question de mentionner des centaines d’études. Je voudrais éclairer la réflexion du point de vue de ma spécialité de médecin du travail et de voir comment éventuellement on peut essayer de tracer des pistes pour solutionner ensemble les problèmes.

Quand on regarde la différence d’études sur « chômage et santé mentale », on peut voir trois grands types d’études qui ont été faites.

On a, en premier lieu, des études globales de population qui s’intéressaient à diverses perturbations psychiques, soit la dépression, l’anxiété et les troubles de l’humeur ainsi qu’un certain nombre de problème de santé mentale qui sont évalués à l’aide d’instruments méthodologiques adéquats - des questionnaires ou des échelles validées. Le problème dans ces grandes études, c’est qu’elles sont transversales avec des biais assez nombreux notamment des problèmes de biais et de sélection par la santé, c'est à dire qu’on va sélectionner éventuellement des gens qui sont soit sains, soit malades, qui ont des problèmes de santé mentale et il est difficile de savoir lorsqu’ils changent de masse si ce sont des problèmes de santé qui entraînent le chômage ou bien l’inverse, à savoir si c’est le fait d’être au chômage qui entraîne des problèmes de santé.

Pour résoudre ce biais relativement important, il y a un certain nombre d’études longitudinales qui ont été mises en place notamment depuis les années 1985/90 où l’on s’est intéressé au sens de la causalité entre chômage et altérations de santé. A savoir qu’est-ce qui occasionne les troubles de santé mentale ? Est-ce que c’est le fait d’être au chômage lui-même ou bien est-ce que ce sont des dégradations de santé qui sont apparues avant la perte de l’emploi elle-même, liées notamment aux conditions de travail et à la précarité ou à d’autres événements de nature professionnelle ?

Le troisième type d’études concernent des études prospectives en lien avec des études qui ont été faites et qui sont représentatives de certaines populations sur des échantillons représentatifs. Ce sont les plus intéressantes parce qu’en général, elles sont produites en sociologie avec une analyse multivariée qui va permettre de s’affranchir d’un certain nombre de facteurs de conclusions potentielles pouvant expliquer la relation entre chômage et altération de santé. Ces études vont prendre des chômeurs, des personnes en situation de non-emploii par rapport à la population générale ou par rapport à une population active. L’intérêt de ces études, c’est qu’on peut rechercher une relation de cause à effet avec le chômage, à savoir que plus longtemps les gens sont au chômage et plus il y a des problèmes de santé mentale qui vont être graves. Ce qui est intéressant est de voir les facteurs qui vont moduler cette relation, entre le fait d’être en situation de non-emploi et les problèmes de santé.

Parmi les enquêtes de population – il n’y a pas beaucoup de grandes enquêtes épidémiologiques en France – elles sont intéressantes car elles concernent un échantillon de 10 000 personnes de plus de 16 ans qui étaient représentatives de 90% des ménages français. Elles se sont notamment intéressées à la dépression, à savoir la dépression déclarée, standardisée.

Et donc le résultat, c’est que parmi les facteurs socio-économiques, le quotient de la dépression était, chez les inactifs par rapport aux actifs, de 32% de symptômes dépressifs par rapport à 10% chez les hommes actifs et de 44% chez les femmes inactives par rapport à 19%.

Ce qui intéressant, c’est que lorsqu’on s’intéresse vraiment aux chômeurs, on note une prévalence assez forte chez les hommes de (24% de dépression) - si tant est que le questionnaire soit suffisamment valide - et on a une croissance exponentielle. Et quand on regarde la situation de femmes sans emploi – à savoir le chiffre des chômeuses - le chiffre est également de 19%. C'est à dire que la situation de non-emploi est apparemment plus un problème de santé mentale chez les hommes que chez les femmes si l’on en croit cette étude ainsi qu’un certain nombre d’autres études.

Lorsqu’on regarde les enquêtes européennes – beaucoup d’enquêtes ont été réalisées dans les années 80 notamment en Angleterre, en Grèce, en Espagne et autres – ces enquêtes disent toutes globalement que le fait d’être au chômage est lié à la présence d’un trouble mental, avec un risque relatif multiplié par 3,5 chez les hommes inactifs par rapport aux hommes actifs.

Une enquête réalisée aux USA s’est intéressée à une forte population d’hommes entre 30 et 64 ans qui devaient répondre aux critères devant un diagnostic parmi tous sur un questionnaire standardisé pour cataloguer un trouble mental. On constate une prévalence chez les inactifs, soit 21% pour la dépression et 48% si on s’intéresse à l’ensemble des perturbations de santé mentale. Cette étude montre également que le risque de schizophrénie était multiplié par 3 chez les inactifs par rapport aux actifs et que le risque de conduites addictives (comme l’abus d’alcool) était multiplié par 2. Une deuxième enquête porte sur un échantillon représentatif de la population américaine globale et montrait un taux de dépression plus important chez les inactifs par rapport à la population active.

Donc si on prend les conclusions de ces enquêtes de population qui ont eu lieu dans un certain nombre de pays, les conclusions globales sont qu’il existe bien une association significative entre les altérations de santé mentale et les facteurs socioéconomiques qui sont plus importants que le fait d’être en situation de non-emploi. Les autres facteurs qui interviennent sont non seulement le fait d’être au chômage ou dans une situation de non-emploi mais la qualification professionnelle et le niveau d’étude - notamment chez la population masculine - ainsi que d’autres facteurs qui viennent moduler la relation entre le fait d’être au chômage et des problèmes de santé mentale. Ce sont l’absence d’un soutien social, de coopération, de soutien familial et puis un certain nombre de facteurs individuels - comme le fait pour une femme d’avoir de jeunes enfants à charge - qui vont conditionner les stratégies d’adaptation des personnes en situation de chômage.

Pour illustrer l’importance du problème de la précarisation professionnelle et de voir que c’est un facteur que l’on rencontre dans toutes les études sur les situations de chômage et santé mentale – ce sont des études tirées de la presse de la santé en France parues il y a 3 ans – que le taux de suicide chez les ouvriers et employés dans cette tranche d’âge est 3 fois supérieur à celui des cadres supérieurs ainsi qu’à celui des personnes en profession libérale. Et c’est un risque relatif qui est en train d’augmenter actuellement avec l’évolution de l’organisation du travail, sa précarisation et donc des situations à risque sur le plan de la santé mentale.

Le deuxième type d’étude concerne le suicide. Un certain nombre d’études ont été réalisées récemment, en 2000/2001 notamment dans les pays scandinaves où le taux de suicide est très important. Une première étude s’est intéressée au suicide durant la période de récession économique en Finlande, c'est à dire y compris les dossiers des personnes qui avaient fait une tentative de suicide sur une période de 5 ans. Parmi cette population, ils se sont aperçus que le taux des personnes au chômage était supérieur à celui de la population générale avec un effet plus marqué dans la population masculine que féminine. Le risque de faire une tentative de suicide était maximal chez les hommes d’âge jeune avec un faible niveau d’éducation.

Une même étude au Danemark a montré que le chômage et les tentatives de suicide dans la population masculine – notamment chez les hommes jeunes – rejoignait notamment un certain nombre d’autres études. On retrouvait chez les femmes également des signes d’altérations de santé mentale notamment des dépressions mais moins de lien significatif avec le suicide. En conséquence on disait que les femmes parlent plus de leurs problèmes de santé mentale et que les hommes le gardent plus jusqu’au moment où ils craquent et qu’ils craquent en faisant éventuellement une tentative de suicide. Cette hypothèse est un peu battue en friche par le résultat d’autres études. Une étude prospective sur deux ans d’enquête s’est intéressée aux patients qui avaient fait une tentative de suicide dans une ville de la banlieue de Bruxelles. Et ils ont montré dans cette étude que le chômage était clairement un facteur de suicide tant dans la population féminine que masculine.

Une étude en Australie a montré la même chose, que la situation des personnes au chômage présentaient des risques non seulement pour des tentatives de suicide mais également des conduites suicidaires à partir de questionnaires standardisés.

Parmi ces études sur le suicide, il y a une étude américaine qui est intéressante, parce qu’elle est vraiment technologiquement parfaite. Il s’agit d’une étude prospective. On a suivi pendant 10 ans, de 1968 à 1989, un échantillon représentatif de la population américaine qui permettait de travailler sur toutes les variables sociodémographiques, socioéconomiques qui pouvaient interférer dans la relation entre le fait d’être au chômage et le risque de suicide. En travaillant sur ces diverses variables, on a montré un risque relatif de suicide multiplié par plus de 2 chez les chômeurs par rapport aux actifs après 3 ans de suivi. Et ce risque était inversement proportionnel au statut socioéconomique chez les hommes, c'est à dire que plus le statut socioéconomique et la catégorie socioprofessionnelle étaient bas, plus le risque de suicide était élevé. Chez les femmes on a trouvé que la dépression était plus marquée avec un risque de tentative de suicide qui augmentait dès la première année de suivi et avait globalement multiplié par 3 chez les femmes sans emploi par rapport aux femmes actives à la fin de l’étude. Donc un risque aussi présent qui s’exprime aussi bien dans la population féminine que dans la population masculine.

Une étude prospective tout aussi intéressante est cette étude hollandaise qui ne s’est pas intéressée au suicide mais aux troubles de santé mentale. On y a analysé les problèmes de dépression, de troubles de l’humeur et d’anxiété ainsi qu’un certain nombre de problèmes de santé mentale dans un échantillon représentatif de 7076 personnes. On a montré par un questionnaire standardisé et sociologiquement validé que les troubles de santé mentale divers sont associés en co-morbidité avec d’autres troubles, comme la situation de non-emploii et d’autres facteurs comme par exemple que le sexe féminin a plus de risques que la population masculine pour ces troubles-là à un âge jeune et un faible niveau d’éducation.

Quand on va un peu analyser les choses d’un point de vue statistique, on va s’intéresser aux facteurs qui modulent la relation « chômage et santé mentale ».

Le dernier type d’étude concerne les études longitudinales. Elles suivent des populations et s’intéressent à ce qui se passe quand les gens perdent leur emploi. Donc on suit des trajectoires professionnelles. Il est tout à fait important que ce soit le fait statique d’être au chômage qui va jouer un rôle important sur la santé des personnes et qu’il faut vraiment analyser les co-facteurs professionnels. Certaines de ces études portaient sur la perte d’emploi pour voir si l’excès de mortalité notamment par suicide était lié en partie à cette perte d’emploi. On a étudié dans des populations qui connaissaient la fermeture de leur usine, et on a simplement constaté des problèmes de santé mentale tout à fait en évidence comme l’anxiété, la souffrance mentale ou la dépression ou que le taux de suicide augmentait. On a comparé également des sujets restant sans emploi avec des anciens chômeurs qui avaient retrouvé un travail. On s’apercevait à ce moment-là qu’il y avait des variations de santé psychique liées au retour à l’emploi.

Ces études sont intéressantes car elles mettent en évidence que la situation de chômage et le fait d’être sans emploi pèsent d’un grand poids parce qu’une fois que les gens ont retrouvé un emploi, ils vont mieux sur le plan de la santé mentale.

Si on prend les usines de la construction automobile aux USA, on s’aperçoit que les ouvriers qui ont été licenciés suite à cette fermeture d’usine ont une augmentation des problèmes psychologiques par rapport à ceux qui sont restés actifs, et même par rapport à ceux qui ont été licenciés mais qui le savaient ou qui s’y attendaient.

Une autre étude intéressante, parue en 2000 toujours aux USA, porte sur 220 travailleurs qui avaient perdu leur emploi et qui ont été comparés à un échantillon 10 fois plus grand qui continuait à travailler. L’étude a bien montré également que la perte d’emploi avait un effet négatif sur la santé mentale de ces personnes, ceci étant également présent sur les facteurs sociodémographiques comme la catégorie socioprofessionnelle, le niveau d’éducation, le statut marital, etc. Par contre ils n’ont pas retrouvé de lien avec la durée de chômage. C’est intéressant car dans un certain nombre d’études, on retrouve un lien entre le fait d’être au chômage et des altérations de santé mentale mais pas forcément un lien avec la durée du chômage lui-même. Il y a d’autres facteurs qui vont jouer comme hypothèse pour empêcher de faire ressortir cela. L’effet ici était plus marqué chez les travailleurs les plus âgés. Ils ont suivi cette population longitudinalement et ils ont vu que les gens qui retrouvaient un travail connaissaient une amélioration de leur santé mentale significative toujours en relation avec un certain nombre de facteurs socioéconomiques et sociodémographiques.

Une autre étude américaine porte sur le suivi de 5000 personnes qui avaient en 1992 un emploi adéquat, c'est à dire qui correspondait à leurs souhaits et à leur formation. Ont été pris en compte dans cette étude tous les facteurs de changement potentiel comme les changements de revenus, la satisfaction de travail, le statut marital, etc. Donc on a pris méthodologiquement beaucoup de précautions. On a pu observer que la perte d’emploi ou le passage à un emploi inadéquat - qui ne correspondait plus aux souhaits des personnes – étaient clairement associé à une dépression. Quand on modulait cette relation avec d’autres facteurs, comme par exemple le statut marital et la perte d’emploi, le fait d’être en couple ou d’être marié permettait d’atténuer les problèmes de dépression. En ce qui concerne les facteurs qui venaient amplifier la dépression, on trouve le niveau d’éducation ou l’insatisfaction au travail dans l’emploi qui était occupé. On a pu également observer chez des personnes qui étaient déjà en situation de dépression avant la perte d’emploi que cette dépression antérieure était très active lors du non-emploi notamment chez les sujets qui avaient un faible niveau d’éducation.

C’est ce qu’on retrouve classiquement dans mon équipe de travail. Un certain nombre de personnes qui sont fragilisées dans les entreprises parce qu’elles ont déjà des problèmes d’anxiété ou de dépression liés au travail et lorsque le niveau d’éducation est assez faible, lorsqu’elles doivent mobiliser des ressources personnelles et des stratégies d’adaptation correctes vis-à-vis de ces problèmes, vont se retrouver plus que les autres en licenciement ou en perte d’emploi.

Une autre étude porte sur les chômeurs de longue durée en Norvège sur une population qu’on a suivie pendant 5 ans et chez laquelle on a regardé les effets de la reprise d’emploi chez ces chômeurs de longue durée. Il y est clairement associé à une amélioration de la santé mentale. On a regardé pourquoi les gens étaient en situation de non-emploi. Ce chômage était clairement associé à des perturbations de santé mentale. Des gens qui avaient une affection mentale diagnostiquée médicalement, à savoir les gens qui étaient venus consulter un médecin, psychiatre ou autre, étaient en situation de chômage de longue durée plus fréquemment et avaient du mal à trouver un emploi.

Sur le plan de la répercussion du chômage sur la santé, quelles conclusions générales peut-on faire ? En retraçant l’ensemble des études, on voit qu’il y a un lien significatif entre le non-emploi et le risque d’altération de santé mentale, et notamment de surmorbidité et de surmortalité par suicide.

La limite est dans la complexité des mécanismes et du nombre de facteurs qui peuvent moduler cette relation. Cela veut dire qu’il y a une dynamique temporelle à prendre en compte. Il s’agit d’essayer de savoir dans le lien entre la santé mentale et dans les risques, qu’est-ce qui relève du chômage lui-même, à la précarisation associée c'est à dire aux facteurs associés socioéconomiques et démographiques - comme un faible niveau de revenus, un faible niveau d’éducation comme le fait d’avoir des enfants à charge ou d’avoir un statut marital « péjoratif » - et qu’est-ce qui revient à la précarisation antérieure du travail ? C'est à dire à des situations antérieures à la perte d’emploi où il y avait déjà des problèmes pathologiques chez ces personnes.

Il est important de s’intéresser aux trajectoires professionnelles et donc au travail en amont, pas seulement à l’emploi et à la perte d’emploi elle-même.

Je n’ai pas le temps de vous détailler les études que l’on a fait ces dernières années sur la précarisation du travail et la situation de ces personnes qui risquent de perdre leur emploi. Mais je peux vous donner quelques conclusions générales par rapport à ces études. On peut faire un pont entre acteurs de santé du travail et acteurs de santé publique comme les sociologues, les travailleurs sociaux ou les médecins en ce qui concerne une politique de soins par exemple.

Ce que l’on voit en amont c’est la précarisation du travail et par conséquent on peut mesurer les risques de perte d’emploi.

On sait qu’il y avait un certain nombre de facteurs d’exclusion de l’entreprise portant sur les conditions d’organisation et de réalisation du travail. Et on sait qu’il y a un certain nombre d’éléments de fragilité. C'est à dire que certains salariés seront plus facilement exclus du milieu du travail du fait d’un certain nombre d’éléments, notamment l’inadéquation des compétences des salariés - on s’aperçoit qu’il y a des gens dont le travail ne correspond pas du tout à la formation. Il s’agit d’avoir un état de santé compatible avec le niveau d’exigence du travail. On voit qu’il y a de plus en plus de maladies professionnelles qui sont des pathologies d’usure physique comme des problèmes de lombalgie, des souffrances mentales ou des gens qui vieillissent prématurément. Tous ces problèmes sont bien entendu incompatibles avec le niveau d’exigence du travail et sont directement liés aux conditions de travail en elles-mêmes où les contraintes de rythme ou des contraintes temporelles sont souvent majeures. Et puis un autre élément de fragilité, c’est la résistance au changement. Il y a des gens qui ont pu s’adapter continuellement à une certaine organisation du travail et qui peuvent développer des stratégies de coopération au sein des entreprises avec les collègues. Et d’autres qui vont être complètement perdus et vont se retrouver exclus lorsqu’on va changer brutalement d’organisation.

En aval, ce qui évidemment nous intéresse plus, est le fait que les gens vont se retrouver au chômage. Il y a surtout un enseignement des parcours professionnels qui est très clair avec la prise en compte des situations de travail précaire à différents niveaux que l’on rencontre actuellement. C’est un élément important pour la santé mentale. Mais il faut savoir qu’il y a des risques causés par différents facteurs qui sont liés à l’individu et ses caractéristiques propres, ses ressources personnelles, son niveau d’éducation, sa personnalité – le fait qu’il va s’adapter plus ou moins – ou liés au contexte proche c'est à dire à des événements péjoratifs ou le soutien social qu’il pourrait avoir. Tout ceci a une incidence psychologique mais il y aussi l’importance de la situation économique et de la catégorie socioprofessionnelle.

Ce sont là des pistes pour agir, à la fois sur le plan de la santé individuelle de ces personnes mais également dans une démarche plus globale à la fois de santé publique et de soutien social.

Je vous remercie de votre attention.

Michel Joubert :

On reprend la discussion sur l’exposé.

Pilar Giraux, psychiatre, Réseau de recherche en santé publique :

La question que j’aimerais poser concerne un facteur qui a été beaucoup mentionné en tant que protecteur en santé mentale par rapport à la précarité - pas seulement en rapport avec le chômage mais avec la précarité - et qui est la présence des confidents, à savoir une personne, quelqu'un à qui la personne puisse parler. Il ne s’agit pas nécessairement d’un soutien psychologique mais du fait d’avoir quelqu'un en qui la personne puisse avoir confiance. Est-ce que vous avez des informations sur cela ?

Gérard Lafargues :

C’est le soutien social dont je parlais tout à l’heure et qui peut s’exprimer à différents niveaux. Cela peut être effectivement la possibilité de parler concrètement de son problème à une ou plusieurs personnes qui écoutent. Il est clair que c’est un facteur qui est protecteur sans que ça règle évidemment tous les problèmes. On trouve ça aussi bien en situation de chômage que chez les gens qui ont des problèmes de santé mentale au travail. La reconnaissance du travail, la coopération possible, le fait de ne pas être isolé socialement est aussi fondamental pour avoir une bonne santé mentale dans le cadre de l’entreprise elle-même.

Pilar Giraux :

J’ai une deuxième question par rapport aux études de précarité. On dit souvent que les hommes vont avoir tendance à développer des pathologies que l’on dit « actives » c'est à dire des conduites addictives, de toxicomanies ou de consommation d’alcool, des activités délictueuses, etc. et que par contre les femmes vont avoir tendance à montrer leurs difficultés par des conduites « passives », c'est à dire la dépression, l’enfermement, l’isolement…

G. Lafargues :

Alors là, c’est très délicat parce que les faits sont assez contradictoires sur ce plan. Effectivement, pendant longtemps, si l’on reprend des études qui ont été faites il y a 15/20 ans par rapport aux études actuelles, on retrouve chez les hommes des conduites addictives - essentiellement l’alcoolisme plus que la toxicomanie - et puis plus de suicides. Et puis chez les femmes on trouve des troubles d’anxiété, d’angoisse, de dépression, et moins, par rapport à la population masculine, de décompensations, de tentatives de suicide et de conduites addictives.

Mais si l’on regarde les études qui ont été faites depuis les 5/10 dernières années, on s’aperçoit que ce n’est pas si net que ça, qu’on a en fait des conduites addictives chez les femmes et chez les hommes maintenant et quand on regarde les dernières études sur le suicide, on s’aperçoit qu’il y a des problèmes aussi très importants parmi la population féminine et pas seulement masculine.

Florence Duquenne, conseillère en insertion professionnelle en Mission Locale Intercommunale :

J’ai une question à poser par rapport à la répartition des troubles pathologiques chez les femmes par rapport aux hommes. Est-ce que ce n’est pas lié à une question de représentations qu’ont les professionnels de soin sur ce sujet ?

G. Lafargues :

Si bien-sûr. C’est complémentaire à des questions de représentation. Il était assez frappant de voir l’étude qui avait été faite en France par exemple en 1999 où l’on voyait que les causes de santé mentale et de dépression étaient les mêmes chez des femmes au foyer par rapport à des femmes actives. C'est à dire que la situation de non-emploi ne jouait pas franchement un rôle sur la dépression. On pourrait en tirer cette conclusion-là. En fait ce n’est pas vrai et ça a été remis en cause par une étude plus récente. Il est clair que les femmes actives vont mieux sur le plan de leur santé mentale que les femmes inactives, y compris les femmes au foyer. Mais il est clair que les représentations continuent de faire cette relation et peuvent expliquer un certain nombre de différences chez les femmes dans ces liens entre non-emploi et santé mentale.

Nathalie Burnay :

On a vérifié les conséquences psychologiques du chômage sur l’individu. Est-ce qu’on a pu mesurer les conséquences psychologiques sur les enfants des gens au chômage? Est-ce qu’il y a des études qui ont été faites sur l’accroissement du risque pour ces enfants d’être au chômage lorsqu’on a connu ses parents avec une longue période de chômage derrière eux ?

G. Lafargues :

A ma connaissance il n’y a quasiment aucune étude sur cette question. Il est vrai que c’est une question très intéressante que vous posez. Je pense qu’il y a des sociologues qui ont du aborder ce problème du risque d’être au chômage notamment dans les populations qui ont un faible niveau d’éducation ou des catégories socioprofessionnelles défavorisées. Mais d’un point de vue médical, en abordant les problèmes de santé mentale ou les problèmes de santé que pourraient avoir ces enfants, à ma connaissance, il n’y a pas grand chose.

Brigitte Ricci, chargée de mission, Délégation Interministérielle à la Ville:

J’aurais une interrogation qui a un lien avec le monde de l’entreprise et qui concerne le secteur de l’intérim. Est-ce que l’intérim peut jouer un rôle de garde-fou, à savoir est-ce que c’est moins précarisant d’être intérimaire que d’être dans un parcours professionnel où l’on accumule les Contrats à Durée Déterminée sans aucun garde-fou justement entre deux périodes. On peut avoir des intérimaires qui sont moins précarisés que des gens qui ont des contrats précaires dans les entreprises. Qu’est-ce qu’on peut dire sur ce sujet dans le monde de l’entreprise ?

G. Lafargues :

Globalement sur la population intérimaire, les études montrent c’est la population qui va la moins bien sur le plan de la santé mentale. C'est à dire que c’est pire en général que d’être en situation de CDD répétés. Avec des complications, que vous avez introduites et qui sont claires, c'est à dire qu’il y a différents niveaux de précarité et que la précarité contractuelle dans le travail n’est pas le seul élément de précarité.

Un des niveaux de précarité est évidemment d’être en situation de chômage, de connaître la précarité de l’emploi par rapport aux actifs.

Mais il y a un deuxième niveau qui est très important dans les organisations du travail actuelles, c’est le niveau de précarité statutaire. C'est à dire quand l’entreprise est sous-traitante. Et quand on regarde par exemple les grandes entreprises publiques qui ont des centaines d’entreprises sous-traitantes, elles externalisent une grande partie du travail. Les professionnels de santé mentale constatent des problèmes à ce niveau-là. Evidemment il manque des statistiques de la Direction du Travail.

Il y a la précarité contractuelle qui concerne les CDD et puis il y a une précarité liée aux contraintes organisationnelles du travail. Dans une étude que l’on avait faite sur le thème de « précarité et santé mentale au travail », on avait mis en évidence chez les femmes des répercussions sur la santé mentale mais aussi sur la santé globale le fait d’être en travail à temps partiel imposé. Parce qu’elles n’avaient plus la possibilité d’organiser leur vie familiale, leur vie domestique à côté de la vie professionnelle. Et donc leur vie professionnelle empiétait complètement sur leur vie familiale. Et ces femmes qui travaillent à temps partiel imposé sont très souvent en CDI. Ce sont des employées de commerce ou des employées de services.

Pour essayer maintenant de répondre à : « Qu’est-ce qu’on fait ? », ce qu’on a essayé de faire au niveau des médecins du travail mais aussi d’un certain nombre d’acteurs sociaux, de syndicalistes, psychologues, sociologues, etc. c’est déjà de donner une pénibilité sociale à ce problème. Et ça a été important au niveau de la réglementation sur la médecine du travail des intérimaires qui a évolué. Il y a en outre certaines grandes entreprises qui essaient de prendre cet aspect en compte, où les acteurs syndicaux sont assez puissants, de sorte qu’il peut y avoir un certain nombre d’interventions des mouvements syndicaux entre autres. Et puis il y a des entreprises qui continuent sans prendre en compte ce problème. Donc la possibilité de dialoguer est en fonction des entreprises et du rapport social, de la possibilité de mettre en état social un certain nombre d’entreprises.

M. Joubert :

Nous allons passer à la deuxième séquence et on donne la parole à Nathalie Burnay.

Intervention Nathalie Burnay, chargée de recherche à l’Unité d’Anthropologie et de Sociologie à l’Université Catholique de Louvain, Belgique

Je vais aujourd'hui vous parler d’un travail que j’ai conduit il y a déjà 2 ans qui est consacré aux chômeurs en fin de parcours professionnel. Donc les chômeurs âgés qui, objectivement, ont très peu de chance de réintégrer le marché du travail un jour.

Pour que vous compreniez le cadre dans lequel se situe mon enquête, je voudrais poser 2 éléments qui me paraissent importants à priori.

La première chose est que le système social belge ne prévoit pas de fin de droit à la période de chômage, c'est-à-dire qu’il n’y a pas à un moment donné de fin d’indemnités ou de fin de période de chômage. On peut donc retrouver des gens qui ont 10/15 ans, 20 ans de chômage derrière eux.

La deuxième chose, c’est la présence d’un statut particulier de chômeur de plus de 50 ans en Belgique, qu’on appelle le chômeur âgé et qui a la particularité d’être dispensé de toutes les « corvées » du chômeur qui sont celles de pointage, etc. En plus, les chômeurs de plus de 50 ans – dans des conditions particulières – bénéficient d’avantages par rapport aux autres chômeurs. Donc ils ont moins de soucis qu’un chômeur jeune qui ne bénéficie pas de ce statut de chômeur âgé.

Le dispositif méthodologique de mon étude se décline en deux phases complémentaires. La première concerne l’aspect quantitatif, que ce soit en termes de satisfaction de travail, de satisfaction financière, de satisfaction du niveau de vie, ainsi que les troubles de santé mentale.

La deuxième phase de mon enquête était davantage basée sur le vécu des gens qui ont traversé cette expérience de chômage. Il me semblait important d’aller rencontrer ces gens en situation de détresse sociale et ce, dans leur cadre familial.

Donc j’ai rencontré une trentaine de personnes et conduit des entretiens approfondis à raison de plusieurs heures avec chacun.

Je n’ai pas voulu donner à priori une limite d’âge à mon enquête mais plutôt demander aux gens à partir de quel âge ils se sentaient exclus du marché de l’emploi. Quand l’individu a l’impression subjective qu’il ne parviendra jamais plus à regagner le marché de l’emploi, il se retrouve autour de 40/42 ans. Donc on a l’impression qu’à 40 ans, ce n’est pas l’incapacité matérielle et physique mais mentale qui joue pour regagner le marché de l’emploi.

Par rapport à ces entretiens, j’ai pu tirer 4 figures, 4 types de vécu, 4 types d’expériences qui sont assez différentes les unes par rapport aux autres. Alors je voudrais vous les présenter rapidement, je voudrais brosser un tableau qui sera un petit peu caricatural de manière à vous rendre compte des 4 figures différentes. Mais il faut que vous compreniez bien que dans la réalité, ces groupes sont beaucoup moins homogènes que ce que je vais vous présenter.

La première figure que je voudrais vous présenter, c’est un peu la figure du chômeur rempli de honte, d’humiliation, qui vit une très grande détresse sociale, morale, psychologique. Il a honte de ne pas avoir pu remplir son contrat qui le liait à la société. Ces personnes ont donc l’impression de ne pas avoir pu remplir leur contrat vis à vis de la société et d’avoir dû quitter le marché du travail en âge où, culturellement, il est « normal » (entre guillemets) de continuer d’être impliqué dans le marché du travail. Ce sont des gens qui vivent dans la solitude et qui n’ont aucun soutien sur lequel s’appuyer. Des gens qui, financièrement, ont aussi de grandes difficultés. Ces gens qui ont 45/50 ans tout au plus, qui sont dans une situation un petit peu pivot par rapport à leur parcours de vie, c'est-à-dire qu’ils ont toujours des enfants à charge et déjà peut-être des parents à prendre en charge. Ils sont donc dans une situation complètement inéluctable d’un point de vue financier puisqu’ils se retrouvent avec des allocations de chômage dérisoires qui ne suffisent pas à entretenir leur rôle parental. Ce sont des gens en souffrance, des gens qui vont dire qu’ils ne peuvent pas donner d’argent de poche à leurs enfants. C’est quelque chose de très important qui les touche dans leur affirmation identitaire. Ce sont des gens qui vont « se coincer », se raccrocher à un passé nostalgique qui prend tout son sens. Ils idéalisent en quelque sorte leur passé de travail sous la forme positive : « C’était le bon temps où je travaillais ». Même si les conditions de travail étaient tout à fait pénibles - ce sont des gens à très faible niveau de qualification avec des travaux très pénibles, je pense notamment au charbonnage ou à l’industrie minière. On a donc un regard temporel basé sur le repli, sur le passé nostalgique. Finalement, comment est-ce que ces gens-là voient arriver leur période de fin de chômage ? Je dirais qu’il paraît difficile de pouvoir répondre. Je leur ai posé la question sous la forme simple de : « Comment est-ce que vous voyez l’avenir ? ». Au bout de quelques secondes de réflexion, ils me disaient : « Je n’y ai jamais pensé ou très peu ». Alors je ne sais pas si vous vous rendez compte à 42 ans, la seule perspective de vie qui reste, c’est une perspective de désœuvrement, de laisser passer les années. Une identité complètement déchirée par la période de chômage et qui reste déchirée, qui reste en souffrance, qui reste avec des problèmes de santé mentale très graves.

La deuxième figure dont je voudrais vous parler, c’est un peu la figure du « chercheur d’emploi », la figure du chômeur qui, lui, va tout mettre en œuvre pour essayer de réintégrer le marché du travail. Pour essayer de se réinsérer professionnellement. Il va tout mettre en œuvre au niveau des stratégies pour rechercher du travail afin de regagner – dans une quête effrénée – le marché du travail. Il se trouve dans une course vraiment impitoyable de manière à se donner toutes les chances de regagner le marché du travail. Il va faire des formations en langues, en informatique, en culture, en comptabilité, enfin tout ce qui peut lui servir de corde supplémentaire à son arc pour pourvoir continuer à travailler. Ce qui soutient ce type d’individus, c’est une perspective d’un avenir meilleur. Autant le premier groupe était coincé dans une perspective de passé nostalgique, autant ce groupe se projette dans le futur. Dans un futur qui ne peut qu’être prometteur puisqu’il ne peut qu’être professionnel. Dans ce cas là, on a un équilibre qui peut aussi être analysé sous l’angle familial. C'est à dire - autant le premier groupe vivait dans l’attitude de repli sur soi - autant on est ici dans une situation où la famille constitue un soutien de la personne par rapport à son chômage. Donc une identité développée qui fonctionne finalement sur le thème de la confiance en soi et qui va mettre en œuvre toute une stratégie.

Les deux dernières figures ont tourné la page de l’emploi, ont l’impression d’avoir rempli leur contrat par rapport à la société et ne vivent pas du tout leur chômage sous l’angle de la culpabilité, de la honte ou de l’humiliation mais plutôt sous l’angle de l’opportunité.

C'est à dire que ce sont des gens beaucoup plus âgés que les premiers, autour de 55/60 ans, et pour qui l’expérience professionnelle a eu son temps. Ils vont finalement saisir l’opportunité de leur période de chômage pour faire quelque chose d’autre.

Une première figure va consacrer un investissement dans un hobby, c'est-à-dire que ces gens vont prendre le laps de temps disponible pour essayer de faire quelque chose qu’ils n’avaient jamais eu le temps de faire parce que l’activité professionnelle était trop stressante, trop remplie. Et ils vont prendre cette expérience de chômage comme une opportunité pour enfin faire ce qui leur plaisait de faire. Ce sont des gens qui ont une longue carrière professionnelle derrière eux et qui vont finalement assez bien s’adapter ou prendre un statut de substitution. Ils sont plus proches de la pré-retraite par exemple et pour eux, la période de chômage finalement n’est pas trop mal vécue. Mais il faudra nuancer tout à l’heure.

Le dernier groupe, lui, a plutôt une image de l’investissement, de l’engagement social. Ce sont des gens qui vont mettre à profit leur expérience de chômage pour s’occuper des autres. Ils s’investissent alors dans ce qu’on appelle en Belgique les associations à but non lucratif de n’importe quel type- je pense aux associations culturelles, éducatives - et ils ont l’impression que leur inactivité professionnelle doit être mise à contribution pour les autres. En fait, ils remplissent leur contrat moral par rapport à la société en se disant : « OK, l’activité professionnelle en tant que telle, c’est fini, c'est à dire que l’emploi en tant que tel est révolu. Je n’ai plus d’emploi. J’ai une activité professionnelle qui ne participe plus dans le cadre de l’emploi mais dans d’autres formes d’activités, dans d’autres expériences légitimes de travail ». On a là une perspective qui est très tournée vers l’extérieur. La famille est en soutien très important et elle remplit tellement bien son rôle que l’individu peut faire un pas de plus et se retrouver à l’extérieur. Il est en permanence avec les autres finalement.

Qu’est-ce que nous apprennent ces 4 figures ? Que de toute façon, l’expérience du chômage est une rupture, une cassure dans le parcours professionnel, une rupture identitaire forte. Il y a des individus qui sont davantage capables de surmonter cette épreuve. De surmonter l’expérience douloureuse du chômage mais elle restera toujours présente comme une cassure, comme une brisure qui ne pourra finalement jamais totalement se refermer.

Qu’est-ce qui permet à l’individu de pouvoir dépasser cette situation de cassure? Qu’est-ce qui permet à l’individu de se restructurer ?

On peut dégager plusieurs niveaux d’analyse différents.

Le premier niveau se situe évidemment à un point de vue socio-démographique, classique. Plus la durée du chômage s’installe et plus il est difficile de surmonter l’épreuve. Plus l’individu se trouve à la charnière de 40/50 ans et plus c’est difficile pour lui. Au niveau socioprofessionnel, plus l’individu a un capital scolaire bas, au plus c’est difficile pour lui. Donc on retrouve toute une série de caractéristiques socio-démographiques classiques.

Mais on trouve un deuxième niveau que l’on pourrait qualifier de capitaux disponibles ou mobilisables. Un capital économique bien-sûr, puisque au plus l’individu a des revenus importants, au plus l’individu peut bien vivre. Il y a aussi un capital culturel et un capital social.

Mais par rapport à ces deux niveaux plus ou moins habituels, je pense qu’il faut mentionner d’autres choses qui paraissent très importantes.

La première chose c’est au niveau des ressources de l’action. C'est à dire que l’expérience du chômage a comme caractéristique de provoquer une rupture du rapport de confiance. Une rupture du rapport de confiance en soi puisque l’individu se trouve en marge d’une société qui favorise l’expérience professionnelle. Donc rupture du rapport de confiance en soi qui est quelque chose de dramatique mais rupture aussi du rapport de confiance dans les institutions. Et ça, en Belgique en tout cas, c’est la difficulté à pouvoir refaire confiance à un moment donné à des institutions. Que ce soit l’office national de l’emploi, que ce soient des dispositifs d’insertion socioprofessionnelle, il y a une crainte, une méfiance par rapport à tout ce qui représente l’institution, tout ce qui représente le public, tout ce qui représente l’Etat.

Et face à cette double crise du rapport de confiance - que ce soit la confiance en soi que dans le rapport de confiance dans les institutions - je pense que ce qui est important de souligner, c’est la capacité ou la non-capacité de se reconstituer une identité. C’est simplement une capacité à pouvoir dire la souffrance, à pouvoir exprimer à un moment donné dans un lieu tout le poids de la souffrance, de son insatisfaction, de la honte de sa situation. C’est la capacité à faire confiance dans un rapport intersubjectif, interpersonnel - ça peut être la famille, ça peut être le conjoint, ça peut être quelqu’un d’autre, un service social par exemple.

C’est donc, quelque part, un partage des doutes, une possibilité de mettre à plat les difficultés, et c’est à partir du moment où il y aura ce rapport intersubjectif que l’identité pourra se reconstituer et pourra être non seulement restituer le niveau de la confiance en soi mais aussi le rapport de confiance dans les institutions. Puisque finalement le dernier groupe que j’ai présenté, agit comme une figure qui témoigne une réconciliation forte avec le milieu institutionnel. Réconciliation qui va jusqu’avec les autres dans son propre parcours, dans sa propre trajectoire, dans sa propre expérience.

La dernière chose, c’est de voir combien l’individu parvient à surmonter ses difficultés à partir du moment où l’on n’est pas dans un rapport d’auto-centration par rapport à l’activité professionnelle. D’auto-centration, cela veut dire quoi ? Ca veut dire qu’il y a certains individus qui ne trouvent leur identité que dans l’activité professionnelle. Evidemment on se rend bien compte que lorsque cette vie professionnelle s’écroule, il ne reste rien. Il ne reste rien du tout. Et donc à partir du moment où il y a des gens qui ne fonctionnent que et par leur activité professionnelle, dès que celle-ci disparaît, on a un effondrement qui est beaucoup plus grand que lorsque l’individu a une vision beaucoup plus polycentrée. Parce qu’évidemment l’activité principale, elle n’est plus là, mais il y en a d’autres types d’investissements, d’autres types de soutien, d’autres types d’affirmation identitaire, d’autres buts qui peuvent être recherchés par ailleurs.

Enfin je voudrais montrer l’importance de ce dispositif en Belgique. Les analyses qualitatives et quantitatives ont montré que le dispositif lié au statut du chômeur âgé a une importance considérable. C'est à dire que le fait d’avoir un statut particulier, une condition particulière de chômeur, c’est un peu comme si les instances publiques - et donc la société - avaient reconnu implicitement et explicitement qu’il était impossible ou pratiquement impossible pour cette catégorie de regagner le marché du travail. C'est à dire qu’on n’est plus dans ce cas là dans une expérience personnelle mais on a une reconnaissance sociale beaucoup plus importante. Et donc il est beaucoup plus facile de surmonter une étape de culpabilité, de honte et d’humiliation, en relativisant, en disant finalement  : « Ce problème social ne touche pas que moi mais toute une série d’autres individus ». Et je pense que c’est une manière de déculpabiliser cette catégorie de chômeurs. C'est à dire de faire sortir une personne d’une logique individuelle vers une logique sociale.

Et je pense qu’il y a là un très grand danger en Belgique puisqu’on parle de supprimer, ou en tout cas de régulariser ce statut de chômeur âgé pour répondre aux critères des 70% de retour à l’emploi voulu par l’Union Européenne qui touche aussi d’autre pays. Et qui se pose avec d’autant plus d’acuité en Belgique qu’on a une forte population des 50 ans et plus. Et donc évidemment à partir du moment où l’on veut augmenter une activité dans l’ensemble de la population, il faut passer par une augmentation du taux de l’emploi des plus de 50 ans. Et donc à la fois inciter les gens à continuer leur activité professionnelle mais aussi à diminuer les indemnités et les droits en rapport à cette obligation précise. Et donc là je trouve qu’il y a un risque des pouvoirs politiques de rompre un climat de confiance qui s’était instauré pour cette catégorie particulière de chômeurs. Je vous remercie.

M. Joubert :

Je donne la parole à Nathalie Frigul

Intervention de Nathalie Frigul,  sociologue, chercheur au CRESP, Université de Paris 13 et chargée de cours à l’Université Picardie Jules Verne [3]

Les travaux de recherche que je vais vous présenter s’inscrivent dans les axes de recherche que nous développons dans notre laboratoire de recherche. Nous travaillons sur la relation « travail – santé - précarisation ». Nous avons mené une recherche (1994-1997) sur le chômage de longue durée qui consistait à s’interroger sur la période de chômage à partir des biographies professionnelles, de l’analyse des vécus de travail et des atteintes à la santé liées au travail et de la perte d’emploi. Par exemple, en rapport à l’objet du présent séminaire, il s’agissait de considérer l’impact de la perte du travail sur la construction des processus psychologiques, tels la perte de l’estime de soi ou la dévalorisation de soi. Plus récemment une recherche que nous avons menée au CRESP portait sur les conditions d’entrée sur le marché du travail. Nous avons interrogé, entre autre, le sens que pouvait prendre l’insertion professionnelle dans la construction identitaire du sujet : identité sociale, identité professionnelle mais aussi identité psychique. Les analyses que nous avons menées ont révélé une relation étroite entre la précarisation du travail, les conditions de vie et de travail, l’altération de l’identité psychique sous des formes diverses : troubles dépressifs, anxiété, angoisse, culpabilité.

En ce qui concerne le sujet de mon intervention je vais brièvement livrer quelques éléments tirés d’une étude récente qui s’effectue auprès d’allocataires du RMI dans le département de la Somme, en Picardie. C’est une étude sociologique, de type qualitatif, menée par entretiens, qui a été commandée par la Mission RMI du Conseil Général de la Somme. Il s’agit d’une recherche-action dans la mesure où les résultats de l’analyse doivent s’accompagner de préconisations et permettre le développement d’actions.

L’étude portait sur un public très éloigné de l’emploi, que les travailleurs sociaux enquêtés déclaraient en mauvaise santé à ce point que cela constituait pour eux un frein à l’insertion.

La commande tentait de répondre à des questions et des sollicitations qui ont émané du terrain, et notamment des professionnels de l’insertion sur la CLI d’Amiens (Commission Locale d’Insertion). Il s’agissait de faire remonter les besoins des professionnels de l’insertion qui avaient le sentiment d’être démunis et peu préparés à aborder les problématiques de santé concernant les allocataires du RMI, notamment les conduites addictives et les états dépressifs.

Les effets attendus de cette étude - qui sont toujours attendus - visent à amener les allocataires à exprimer une demande de soins et à accepter le soin, parallèlement à aider les professionnels de l’insertion à aborder ces questions de santé qui leur paraissent difficiles à aborder en tant que telles, surtout les conduites addictives et les états dépressifs. Au niveau de notre étude nous ne nous sommes pas focalisés sur ces pathologies qui sont certes importantes et fréquentes parmi le public que touche les travailleurs sociaux. Nous avons ainsi considéré d’autres éléments de santé identifiés, nommés ou non par les professionnels de l’insertion. Nous nous sommes ainsi plus généralement intéressés aux multiples situations de santé vécues par les allocataires du RMI, en englobant la santé mentale, psychique et physique. Nous avons replacé la santé dans une perspective dynamique, non comme un état mais comme quelque chose qui se construit, lié à un contexte socio-économique. Ont pu être abordés les problèmes de santé existant dans une situation de pauvreté mais aussi des problèmes de santé anciens, récurrents ou antérieurs à une situation de chômage par exemple.

La recherche s’est déroulée en deux temps.

Une étude réalisée au printemps 2001 a porté sur les besoins et attentes des professionnels de l’insertion sociale confrontés aux problématiques de santé des allocataires du RMI. Une seconde étude qui s’est terminée au mois de juillet 2002 a porté sur la présentation des pratiques et des stratégies des allocataires du RMI dans la santé et l’accès aux soins.

Concernant quelques résultats de l’étude, j’ai pris le parti de vous présenter simplement quelques réflexions émises par les professionnels de l’insertion. Je vous livre les représentations qu’ils donnent de la santé des allocataires du RMI, notamment la santé mentale. Je voudrais insister sur l’importance des problèmes d’hygiène dentaire, corporelle et alimentaire qui ont été très souvent citées par les professionnels de l’insertion relevant de la mauvaise santé mentale des allocataires du RMI.

Il y a un deuxième groupe de pathologies très souvent cité par les professionnels de l’insertion. Ce sont les troubles psychologiques et les états dépressifs. Même si les professionnels de l’insertion ne sont pas spécialisés dans la détection des troubles psychiques, ils décrivent et évoquent un certain nombre de troubles qui peuvent être cliniquement identifiés comme : la déficience intellectuelle, les troubles alimentaires se traduisant par des conduites anorexiques ou boulimiques, des troubles d’ordre psychotique, quelques cas de troubles du comportement et surtout, fréquemment, des troubles spatio-temporels et des troubles du rythme biologique comme le sommeil, l’alimentation causés par le « remaniement existentiel » (K. Roynel, cf. premier rapport d’étude) des personnes allocataires du RMI. Ce « remaniement existentiel » suggère que les histoires de vie sont marquées par la perte d’un travail permanent, par la perte de repères sociaux, par des ruptures conjugales, par la perte de logement, etc. Ce qui est très ressorti de l’étude, c’est que certaines personnes avaient un fonctionnement cyclique avec des moments de crise ou des états dépressifs qui s’intensifient lors des périodes de Noël ou à l’approche des grandes vacances. Ce sont des moments critiques qui rappellent souvent une enfance frustrée ou une vie sociale partagée avec les siens. Cela est également renforcé par l’incapacité économique dans laquelle se trouvent les personnes allocataires de minima sociaux de pouvoir, eux-aussi organiser un repas de Noël ou bien partir en vacances ou faire partir leurs enfants en vacances.

Les états dépressifs représentent la majorité des troubles psychiques relevés chez les usagers par les travailleurs sociaux enquêtés. Ils représentent même 100% de la population accueillie par les professionnels de l’insertion. Directement liés à leur histoire de vie, tous ces facteurs de dépression se retrouvent à des degrés divers : fragilité psychologique, détérioration de l’estime de soi, souffrance morale et physique, manque de motivation , etc.

Un autre élément de la santé mentale qui intervient et qui est fortement cité par les professionnels de l’insertion, ce sont les pathologies addictives comme l’alcoolisme, la toxicomanie, l’automédication et le tabagisme qui dans certains cas constituent plus de 50% du tableau sanitaire. Ce qui accentue les problématiques de santé mentale pour les professionnels de l’insertion, ce sont les pathologies addictives dites polytoxicomanes, où les personnes additionnent alcool, drogues avec des médicaments par exemple.

Ce qui ressort des entretiens menés avec les professionnels de l’insertion, c’est que pour eux les questions de santé et en particulier de santé mentale sont des questions structurellement liées aux conditions d’existence. Elles s’analysent au regard des histoires de vie des usagers qui fréquentent ces structures et qui font l’expérience de la pauvreté. La carence de soins par exemple, surtout lorsqu’elle se détecte, n’est pas seulement attribuée aux réticences de la personne à se soigner, elle s’articule entre autres à des expériences passées conflictuelles avec des administrations sociales ou des structures de soins, hospitalières ou privées, ou encore à une priorisation des besoins : la santé va passer après la recherche d’un logement, après la santé de ses enfants ou de son conjoint.

En rapport aux problèmes de santé et maladies décrites par les professionnels de la santé, nous avons enquêté auprès d’allocataires du RMI, afin de saisir, dans un cadre exploratoire, quelques-unes unes des représentations et pratiques qui étaient associées à la santé, aux soins et au corps médical. Au cours des entretiens menés avec les allocataires, en collectif ou en individuel, plusieurs maladies ou affections ont pu être énoncées comme les problèmes dentaires, les pathologies musculaires, les infections dermatologiques et respiratoires, les troubles cardio-vasculaires, les perturbations du système digestif et du système nerveux, les problèmes de santé mentale qui sont repérés chez les femmes en particulier dans un premier temps.

Les entretiens individuels effectués auprès des personnes enquêtées donnent des informations plus précises sur la complexité et le cumul des pathologies déclarées et plus généralement du tableau clinique. Il faut insister sur le fait que les professionnels de l’insertion ont mis l’accent sur les troubles psychiques et les conduites addictives, en fait sur ce qui leur paraissait être des signes visibles de maladie. Par contre, ils ont peu d’information et de connaissance sur l’apparition des pathologies organiques. L’enquête menée auprès des allocataires permet en revanche de décrypter des pathologies multiples, anciennes, quelques fois des maladies graves (cancer, cardiopathies …) ayant porté atteinte à la santé physique et psychique.

Elle montre par ailleurs que la maladie – autant physique que psychique - pèse sur la construction identitaire du sujet autant dans ses stratégies, dans son projet professionnel que dans les relations qu’il entretient avec les autres ou que dans la perception qu’il a de lui-même et de ses capacités. Nous avons relevé que les conditions de vécu de la maladie génèrent une souffrance psychique. Cela est vrai dans le cas des ruptures d’emploi liées à un problème de santé ou dans les situations de pauvreté qui précarisent l’accès aux soins.

Nous avons enquêté sur des femmes et des hommes qui sont marqués par une longue histoire d’arrêts de travail. Pour certains l’expérience de la maladie précède une rupture d’emploi. Certaines atteintes à la santé sont liées au travail ou amènent des altérations de santé liées au travail. Dans une situation de chômage de longue durée, il est difficile de rendre visible la causalité professionnelle. Brutalement ce qui reste de cette période ancienne est désigné sous le terme de handicap qui souvent évacue la sens causal de la relation santé/travail et masque les effets délétères du travail sur la santé (accidents du travail, maladie professionnelle, usure prématurée…).

La formation et la désignation d’un handicap physique constituent un premier élément qui renseigne sur la relation qu’entretient l’enquêté à son corps et au travail en rapport avec les normes et contraintes sociales et économiques. La reconnaissance par la COTOREP et l’attribution de l’A.A.H fréquemment recherchées par les allocataires ou proposées par les institutions tendent à légitimer ce retrait de l’emploi.

Les troubles psychiques sont un premier indice qui informe sur les formes d’usure mentale qui se développent dans les situations de pauvreté. Nous avons tenté de mettre en évidence la construction sociale de l’incapacité physique ou psychique qui est intériorisée par les personnes enquêtées et sur laquelle s’appuient les institutions pour légitimer les classements d’employabilité ou d’inemployabilité, les critères d’attribution de ressources ou les modes de gestion des personnes vivant dans la précarité.

Concernant les troubles psychiques, les récits de vie menés auprès d’allocataires apportent témoignage de leur enracinement social. Leurs conditions d’apparition sont liées à la fois à un contexte biographique et à des processus de précarisation du travail et des ressources.

Les troubles de la santé mentale particulièrement sont marqués du double sceau. D’une part un événement traumatique familial, professionnel et d’autre part un enfermement dans une logique dépressive ou un état dépressif lié à la solitude de l’existence, à la difficulté des conditions de vie, à la dépréciation de ses capacités, à la perte de l’estime de soi.

Les troubles mentaux sont compris dans leur dimension collective montrant le rôle que joue dans leur développement des conditions sociales et économiques désavantageuses.

A l’inverse de ce qui se pratique et de ce qui est vécu dans les structures d’insertion et des pratiques professionnelles dans le champ de l’insertion et du travail social, il est généralement peu fait état de l’enracinement social des troubles du comportement des personnes en situation de précarité. L’état dépressif dans une situation de chômage est devenu par exemple un vocable appartenant au sens commun que chacun utilise à sa convenance pour désigner des états ou des attitudes qui sont en fait plus ou moins en rapport avec la réalité psychique et sociale de la personne. La recherche d’une définition des critères de la vulnérabilité et de la fragilité de l’individu au chômage ou dans une situation précaire peut induire fortement une investigation sur des prédispositions psychiques, intellectuelles, physiques de la personne à devenir chômeur et non plus une investigation sur les causes sociologiques du chômage, de la pauvreté, de l’isolement, de l’errance.

De même, l’accès aux soins peut être analysé sous plusieurs angles : - partir des dispositions ou prédispositions psychiques de l’individu en situation de chômage – ou à partir d’une analyse des contraintes extérieures.

L’étude a objectivé certaines de ces contraintes qui entravent l’accès aux soins. Dans le cadre des monographies effectuées dans les consultations médicales, il apparaît que la démarche de soins aboutit favorablement quand la relation entre soignant et usager est privilégiée. La dimension humaine et pédagogique que le médecin inscrit dans sa consultation, le diagnostic de suivi a un effet bénéfique sur la persévérance et la valeur sociale que l’allocataire en retour accorde à sa propre action sanitaire. Elle est de nature – cette relation humaine qu’instaure le médecin – à développer des stratégies et des marges de manœuvre en ce qui concerne les conduites et les choix à tenir dans une démarche de soin. La pédagogie que développe le médecin par rapport à un public qui est très éloigné des soins est très importante puisqu’elle initie une prise de confiance pour les personnes vis à vis des soins.

Des contradictions apparaissent également dans l’organisation des soins qui tendent à ralentir ou bloquer des processus d’accès aux soins. Je citerai le transfert de compétences de médecin à médecin, des retards dans les prises de rendez-vous ou encore des défauts de prévention. Dans le cas des cancers du sein ou des cardiopathies relevées dans notre enquête, certains signes n’ont pas été détectés. En ce qui concerne les affections psychiques comme l’angoisse, l’insomnie ou les conduites addictives, il a été administré un traitement chimique, médicamenteux, sans engager un processus de concertation avec des centres de soin spécialisés.

Dans les situations de grande douleur, il semble qu’il n’y ait pas eu de soutien médical ou psychothérapeutique ni d’accompagnement de la douleur dans la maladie pour la douleur, ni d’informations individuelles ou collectives propres à permettre à l’usager d’envisager une manière de vivre et d’accepter son handicap futur. Il se peut que dans certaines situations comme pour les taux d’incapacité par exemple, il ait manqué un soutien juridique. Pour des publics en situation précaire, il manque également de structures spécialisées et de soins gratuits. Les délais d’attente (en CMP ou centre d’hospitalisation ou de cure) sont parfois longs alors qu’il y a souvent urgence.

Lors des observations en consultation médicale, nous avons pu constater qu’il pouvait y avoir des « dysfonctionnements » ou encore des « ratés » liés à l’organisation structurelle des dispositifs de soins et au déroulement habituel, standard de la consultation médicale, notamment en ce qui concerne la relation entre le médecin et l’usager. Nous nous sommes rendu compte en accompagnant les allocataires dans des structures de soin que les gens revivent des rapports de domination anciens par exemple à l’égard de la blouse blanche ou du savoir médical. D’autres observations montrent que les allocataires accordent une importance primordiale à l’attention et l’écoute qui sont apportées par le médecin et que cette disponibilité du médecin permet d’encourager les soins voire même l’accomplissement des différents actes médicaux qui sont prescrits.

L’accompagnement des enquêtés en structures de soins a généralement permis de dépasser leur appréhension, de « renverser » en quelque sorte ou d’équilibrer du moins le rapport de force. Je pense que s’il n’y avait pas eu cet accompagnement, les personnes auraient abandonné leurs démarches.

Il y a là, à mon avis, un enjeu considérable à prendre en compte : l’accompagnement physique des personnes dans les démarches de soin est important à effectuer surtout pour celles qui sont très éloignées des soins. L’intérêt et l’attention que l’on porte sont de nature à leur redonner une confiance en elles et une confiance envers le monde médical. Je pense que ceci constitue également un aspect à prendre en compte dans le champ de la santé mentale. Je vous remercie.

Michel Joubert :

On enchaîne tout de suite avec l’intervention de François Brun.

Intervention François Brun,  Centre de l’Etude de l’Emploi, organisme de recherche du Ministère de l’Emploi et de la MIRE

L’étude dont on va parler porte le titre : «Difficultés d’emploi, santé et insertion sociale ». C’est une étude qui a été réalisée dans le cadre d’une convention avec le Ministère de la recherche et du Ministère de l’Emploi. Pour dire de quoi il s’agit en une phrase, il s’agit d’essayer de comprendre comment, pour un public très éloigné de l’emploi, les personnes ou les institutions qui sont en charge ou qui ont vocation d’intervenir auprès des personnes qui sont sans emploi ou dans le processus de retour à l’emploi, prennent compte les problèmes de santé. Il s’agit donc d’un public beaucoup plus proche de celui avec lequel vous travaillez et un peu complémentaire de celui sur lequel portait la première intervention.

Derrière cette première définition, il y a une question qui émerge tout de suite et là aussi qui amène une réponse proche de la votre. C'est à dire qu’est-ce qu’on va entendre par problème de santé, qu’est-ce qu’on va prendre en compte ? Et nous aussi nous avons fait le même choix de prendre en compte l’ensemble de ces problèmes en se basant un peu sur la définition classique de l’OMS, c'est à dire qu’il y a un problème de santé dès lors qu’il n’y a pas un état de bien-être qui est la définition de la santé.

Dans ces conditions, une des premières choses qui ressort dans la phase exploratoire – dès le début nous avons pris quelques contacts avec un certain nombre de personnes représentant le monde de l’insertion, nous n’avons pas encore fait les enquêtes auprès des personnes en grande difficulté – ce qui est apparu dans cette phase, c’est qu’il était assez communément admis qu’au sens que nous avons adopté pour parler des problèmes de santé, il y avait bien un problème de santé d’une certaine manière toujours à prendre en compte parce que quelqu'un qui est en général dans une situation d’extrême difficulté est dans une situation sanitaire difficile qui peut prendre des formes somatiques ou qui peut être uniquement sous des formes d’agression psychique. Ce lien est très fortement marqué, notamment sous sa forme psychologique. J’ai envie de me tourner vers le Professeur Lafargues qui fait ressortir aussi, à travers d’autres interventions, le lien très fort entre situation de non-emploi et problèmes mentaux. En revanche, dans toutes les études que vous avez citées, la question se posait cependant sur un autre aspect concernant le rapport de causalité. C'est à dire que soit on évacue la question du rapport de causalité. Dans les travaux que vous avez évoqué, on entendait une dominante qui était l’accent mis sur le fait que le problème, la situation d’emploi était génératrice de problèmes psychologiques et mentaux alors que l’autre aspect était souvent davantage en retrait.

Alors il faut dire que chez la plupart des interlocuteurs que nous avons rencontrés, il semble que l’on ne soit pas dans le questionnement sur tel ou tel aspect mais on voit très bien la très forte interaction entre l’un et l’autre. Ça, c’est la première chose qui est apparue.

Ensuite, un apport assez large sur le fait qu’il y a des problèmes de santé à prendre en compte dans tous leurs aspects. On en arrive ensuite à la prise en compte de ces problèmes de santé. Et qui sont de deux ordres. L’un concerne le dialogue entre les personnes des institutions et le public, comment les faire prendre en compte, ensemble, qu’un accord doit se faire sur la prise en compte des problèmes de santé ? Et ensuite tous les intervenants qui avaient vocation d’intervenir sur le retour à l’emploi – il s’agissait des gens qui relèvent des professions de santé, ça pouvait être des associations, des travailleurs sociaux, ça peut être le service public de l’emploi comme l’ANPE et les Missions Locales- Donc ces intervenants doivent se coordonner. Et il peut y avoir des problèmes de territoire qui peuvent se poser ou comment tout ça se met en place.

Concernant le premier point, le rapport à la personne, une de nos hypothèses portait surtout sur l’idée que lorsqu’on allait pointer des problèmes psychiques, des problèmes d’alcoolisme, de dépression ou un problème de santé, il pouvait y avoir un côté stigmatisation qui représente un certain risque. Car pointer un problème de santé peut avoir un effet pervers qui risque d’éloigner quelqu'un de l’emploi si on le catalogue comme malade et si on lui dit : « Vous n’êtes pas apte à l’emploi ». On a effectivement retrouvé cela mais on a été au-delà, c'est à dire que ce qui est apparu aussi très fortement, c’est qu’il y a un premier verrou de la part des personnes, du public, une attitude de dénégation forte de l’aspect sanitaire. La première demande qui est mise en avant pour les personnes qui viennent est effectivement une demande qui concerne clairement l’emploi. Et quand ensuite on veut établir un lien avec le problème sanitaire, il y a une espèce de rejet, de recul qui peut s’exprimer si on parle du problème - c’est le classique « Je n’ai pas de problème. Je ne suis pas fou » ou la peur du psy en général – mais même si on se situe dans une dimension un peu plus large, c’est l’idée qu’on n’est pas malade.

Un aspect qui a d’autres causes est le fait que les populations qui sont souvent les plus malades, les plus en difficulté sur le plan des soins, sont aussi des populations qui sont peu consommatrices de soins. Il y a à cela des causes d’aspect social qui sont financières mais il y a aussi le fait que la maladie, dans une population souvent en difficulté, a une forme représentée comme quelque chose que l’on n’accepte pas, que l’on ne reconnaît pas ou alors qui n’est pas considérée comme importante ou qui peut être liée à une dimension - qui est apparue aussi au fil de nos entretiens et qui était essentielle - concernant la mésestime de soi. Et donc à travers l’image désintégrée que l’on peut avoir de soi-même, on a une image dévalorisée de son propre corps qui peut concerner aussi ce que vous avez dit, des questions d’hygiène corporelle, des questions d’hygiène dentaire mais aussi d’une attitude qui peut être la suivante : « Qu’est-ce que je suis ? Est-ce que je mérite de bénéficier de tout cela, est-ce que je mérite ces soins, est-ce que je mérite de me faire soigner ? ».

On ne se fait pas soigner, donc on est très éloigné de l’acceptation de rentrer dans une démarche de soin. Et c’est quelque chose que les personnes ont des difficultés à prendre en compte. J’ai été frappé par le fait que dans des débats où intervenaient des intervenants d’association de chômeurs, ils se rebiffaient aussi en disant  : « Mais ce ne sont pas des malades ! ». Ce sont des réflexions qui viennent des personnes elles-mêmes.

On s’aperçoit qu’il y a une autre difficulté à prendre en compte, c’est objectivement les effets pervers que peut avoir la prise en compte de ces effets sanitaires. C'est à dire que lorsqu’on ne sait plus trouver du boulot pour les gens, il y a une tentation qui est très forte, c’est qu’au lieu de dire : « Il faut agir sur les personnes pour qu’elles aillent mieux, qu’elles supportent leur situation, etc. ? », l’aide vise à soigner, à soigner le tissu économique, le tissu de la société, à savoir qu’on va soigner les personnes. C’est une tentation qui est éprouvée par un certain nombre de nos interlocuteurs.

On va en arriver à tous les processus qui vont tendre aux réapprentissages de situations ou d’acceptation de situations qui sont celles qui sont liées ou au chômage ou tout simplement à la précarité. On va par exemple développer pour un certain nombre de publics des activités occasionnelles comme le gardiennage et amener les gens à accepter des emplois précaires, de travailler 6 mois et de s’arrêter. Et –pour caricaturer - on dit aux gens : « Si vous n’acceptez pas d’une certaine manière, c’est que vous allez mal, c’est qu’il faut que vous voyiez un psy ! ». Il y a quelque chose qui peut être de cet ordre –là.

Il y a aussi tout le discours qui passe par le durcissement des conditions d’emploi et c’est là qu’on peut avoir le sentiment qu’il y a parfois un glissement du soin, des soins psychologiques, de l’appui et de l’accompagnement vers le contrôle social à travers tous les apprentissages, les bonnes attitudes pour travailler dans un contexte où la lutte pour l’emploi est extrêmement dure. Donc on assiste à un développement des discours qui se basent un peu sur le mode de la pression psychologique et l’on voit très bien qu’il y a un glissement vers quelque forme de normalisation pouvant être extrêmement ambiguë.

Voilà pour tracer un certain nombre de problèmes qui peuvent se poser en ce qui concerne cette prise en compte des problèmes sanitaires.

Il faut voir aussi qu’il y a un deuxième aspect qu’on peut trouver et qui est un peu lié à ce premier aspect. C’est de dire : « Finalement, d’un point de vue psy, est-ce qu’il est bon de retrouver un emploi tout de suite ? » On voit l’intérêt de ce discours qui est de dire : « Le retour à l’emploi, si la personne n’est pas prête, si psychologiquement elle ne va pas bien, peut conduire à des conduites d’échec et ça peut être très grave, ça peut être très mauvais pour la personne. Donc il ne faut pas la pousser trop tôt ou alors la maintenir dans des petits emplois, dans des petits boulots ! ». On voit très bien l’intérêt que ça peut avoir de mettre de côté un certain nombre de personnes et le côté alibi que ça peut prendre dans un certain nombre de cas.

Un autre aspect concerne le rapport entre l’institution et les personnes. Cette espèce de manque de confiance qu’ont les personnes.

J’aurais peut-être tendance à dire qu’il faudrait assez fortement distinguer l’institution des personnes qui la représentent. Très fortement, très souvent, on a trouvé du côté des personnes la capacité de retisser cette confiance, de dépasser cette histoire de l’image de soi, à ceci près que, d’une institution à l’autre, il y a aussi des différences importantes. Pour prendre ce qui est peut être le plus institutionnel et qui concerne le service de l’emploi en France, on voit très bien que ce rapport de confiance se noue plus facilement avec des jeunes reçus dans le cadre d’une Mission Locale qu’avec l’ANPE qui traite beaucoup plus en quantité un grand nombre de publics et qui a beaucoup plus de mal effectivement à dépasser et arriver à ce rapport avec les personnes. Il faut dire aussi que la multiplication de ces institutions auxquelles on peut avoir à faire rend plus difficile le rapport personnel avec l’institution.

Je voudrais conclure sur un point que je n’ai pas du tout évoqué, c’est le problème des coopérations entre les différents ensembles de services. Je voudrais évoquer 3 aspects. On aurait 3 hypothèses sur les attitudes de coopération.

La première, c’était l’idée que chacun pouvait se réfugier sur son pré carré. On a peut-être moins éprouvé la coopération, la volonté de coopérer autour du thème de l’écoute qui est tout à fait central, à savoir l’écoute des personnes où l’on voit qu’on est à la frontière du psychologique. Au sein des Missions Locales il y a beaucoup de conseillers qui sont aptes à écouter, qui sont très bons en écoute et qui peuvent empiéter sur la tâche du psychologue qui leur rappelle que l’écoute est un métier.

Le deuxième aspect concerne le renvoi d’un service à l’autre, ce qui est proportionnel à la quantité de dispositifs. Et puis il est vrai que le passage de relais entre les institutions est parfois difficile.

Troisième et dernier point, c’est aussi la difficulté d’écoute mutuelle entre les différentes professions qui vont intervenir dans leur approche particulière. Juste pour illustrer cela, je veux citer l’exemple d’une Mission locale où se côtoient différents intervenants. Un intervenant de la Mission Locale met l’accent, au cours d’une réunion, sur le fait qu’un certain nombre de jeunes n’ont pas accès aux Missions Locales pour des raisons d’âge, pour des raisons familiales, etc. et que ça pose précisément le problème de l’accès aux soins pour un certain nombre d’entre eux. A ce moment précis, le psy qui est là et qui visiblement n’a pas écouté ce qu’on vient de dire, dit : « Moi, de toute façon, mon intervention en tant que psy, c’est toujours d’expliquer aux jeunes qu’il faut savoir couper le cordon, etc. ». On est précisément dans la situation où l’on vient d’expliquer qu’il y a matériellement des difficultés et ses propos illustrent curieusement qu’il n’a pas du tout intégré les propos qui viennent d’être dits. Et l’on peut imaginer qu’il peut y avoir ces malentendus constants.

Voilà en gros, dans le temps qui m’était imparti, quelques avancées de ces premières explorations.

Michel Joubert :

Merci. Il y a 4 grands thèmes qui apparaissent au croisement des 3 interventions et que je résume très rapidement.

Une première question aborde les processus de production de ces difficultés vécues par les publics confrontés à la précarité de l’emploi et qui connaissent le chômage. Comme ça a été indiqué à plusieurs reprises, on n’a pas de situation statique, on a une histoire, une biographie, et l’on ne peut rien comprendre si on ne reconstitue pas cet environnement sociologique. La question des vulnérabilités, des ruptures se jouent dans ces histoires. Et là il y a là un premier élément de réflexion mais aussi d’intervention, à savoir qu’il faut imaginer des actions préventives.

La deuxième question aborde celle de la confrontation. Il y a des stratégies qui sont mises en place par les personnes concernées par ces difficultés et problèmes divers. Stratégies identitaires, un travail sur la reconstruction et la revalorisation de l’image de soi, la narration au regard de sa propre image et de sa propre biographie. Il y a donc tout un travail que sont amenées à effectuer les personnes qui vivent des perturbations importantes sur le plan de l’emploi. Il y a des activités qui restent mal connues ou qui sont peut-être un peu trop standardisées. Il y a là une réalité sociale sur laquelle très souvent les acteurs sont amenés à s’appuyer, parce qu’il s’agit de ressources, de capacités, de compétences.

Le troisième niveau concerne la dégradation, l’amplification des difficultés et les obstacles que l’on rencontre souvent sur le terrain, à savoir que dans les phénomènes de rupture que connaissent les publics en difficulté, il y a des enchaînements et des rétroactions qui font que les difficultés s’enchaînent et les personnes ont beaucoup de mal à trouver la sortie. Il y a donc là aussi une cohésion de ces processus qui est importante parce que souvent ils sont un obstacle pour assurer des actions efficaces.

Et puis enfin le quatrième niveau sur lequel les différentes interventions ont également dessiné des pistes concerne les conditions d’action. Compte tenu de tous ces processus sociologiques, il est possible d’agir ou de modifier l’équation d’amplification des difficultés que connaissent les personnes confrontées au chômage.

On voit là l’inadéquation du système socio-familial et les problèmes que rencontrent ces publics, des problèmes d’accès à une écoute ou à la considération d’un certain nombre de professionnels, l’importance aussi de négocier les espaces qui permettent aux personnes de se rencontrer en confiance, la possibilité de négocier la possibilité d’un soutien ou d’une aide et également les pistes du point de vue de l’accompagnement avec les interrogations qui peuvent être à la fois techniques mais aussi politiques sur les risques de voir se médicaliser et se psychologiser de manière outrancière les difficultés sociales auxquels sont confrontés les publics.

Sur ces 4 axes, il y a des interrogations à la fois qui se regroupent et qui nous interroge.

Je laisse 10 minutes pour la discussion.

Un intervenant :

Je suis un peu surpris quand vous discutiez le rapport médical. Le rapport médical est pour toutes populations confondues un processus hiérarchique. Donc ça n’est pas spécifique aux populations RMI-stes.

Une intervenante :

En ce qui concerne l’accès aux soins, à un psy plus particulièrement mais même les soins d’ordre physique - ce qu’on a remarqué, c’est que pour une première approche, c’est souvent difficile. Plus les gens ont des conditions de vie minables, plus ils manquent d’informations d’ordre pratique comme par exemple sur le spécialiste qu’ils doivent consulter pour tel problème. Les gens ne savent pas. L’organisation du système de soins, ils n’y comprennent pas grand chose. Alors il faut déjà qu’ils aient un niveau d’informations, qu’ils puissent être orientés et comme parfois, ça peut être un peu angoissant notamment pour avoir au minimum un soutien psychologique voire des soins dans le secteur psy, un accompagnement, une explication pour une première prise de contact est nécessaire. Il y a nettement moins de déperdition entre l’orientation et le moment où les gens arrivent. Et il y a peut-être un déficit à ce niveau-là.

Une intervenante, psychologue :

J’ai une remarque sur le mot « déperdition ». Je pense qu’il y a un éternel débat qui est souvent mal posé et que vous avez rappelé, Monsieur. « Déperdition », c’est pour moi très angoissant. Pour les gens qui vont chez le psy, c’est anxiogène et ça reste quelque chose qui relèverait de je ne sais pas de quoi au juste, de soins ou d’un suivi psychologique c'est à dire tout ce qui commence par « mal ». C’est vrai que c’est très compliqué mais ce n’est pas nouveau.

François Brun :

Juste pour répondre à votre affirmation. J’entends très bien ce que vous dites par le fait que le rapport hiérarchique n’est pas spécifique. Personne n’a dit ça. Mais c’est beaucoup plus fort évidemment pour quelqu'un qui est en position clairement de dominé. Ce n’est pas le cas quand on connaît bien son médecin. Mais il y a des degrés où il y a un très fort renforcement de cette situation de domination qui est prise par rapport au médecin. Ça me semble clair.

Nathalie Frigul :

Je suis d’accord avec ce que vous dites mais je suis d’accord aussi avec le fait que ce n’est pas spécifique aux allocataires du RMI. Cela touche plus largement des publics qui connaissent des situations d’appauvrissement qui se trouvent dans des situations où ils sont clairement « dominés ». Cela dépend du capital culturel, scolaire qui vous met ou non à « égalité » avec le praticien. Dans le colloque singulier entre le médecin et l’usager, les personnes enquêtées ont beaucoup moins de chances d’obtenir un dialogue de la part de leurs interlocuteurs médicaux. Il ne s’agit pas non plus de stigmatiser la pratique médicale qui peut s’instaurer. Les pratiques médicales sont très diversifiées. Les observations directes que j’ai effectuées concernaient principalement la relation entre médecins et usagers. J’ai fait notamment deux observations, l’une en cabinet dentaire et l’autre en cabinet ophtalmologique. Les observations effectuées en cabinet dentaire montrent que la personne que j’accompagnais n’avait pas été chez un dentiste depuis une dizaine d’années. 10 ans, c’est beaucoup ! Il y avait effectivement beaucoup de soins à faire. Je vous renvoie à l’analyse des observations consignées dans les rapports d’étude. Elles montrent l’appréhension qu’avait cette personne face au dentiste parce qu’elle avait peur de ce qu’on allait lui faire. L’enquêté avait tant de questions en tête qu’elle n’arrivait pas à poser ! Il y a eu de la part du médecin pas forcément un jugement… - vous parliez d’écoute, tout à l’heure – mais cette difficulté de la part du dentiste de voir que cette personne appréhendait. Il suffisait simplement de lui expliquer ce qu’on allait lui faire et lui donner confiance de revenir. Et si - je pense - je n’avais pas accompagné cette personne, il n’y aurait pas eu de démarche de consultation médicale. Les observations restituées mettent en évidence les processus qui ont amené à cette consultation. Par principe ou déontologie, le médecin doit avoir une fonction pédagogique qu’il n’a pas eue dans le cadre de l’observation. Dans de nombreux cas, la confiance se gagne sur cette relation pédagogique que peut avoir le médecin. Mais elle n’a pas eu lieu. Observant cela, effectivement, on peut préconiser des choses, on peut proposer des solutions. Par exemple inciter ou former les médecins à engager un dialogue, à connaître également quels peuvent être les résistances ou plus simplement les points de vue, les expériences, les vécus des publics en difficulté. Connaître concrètement ce que veut dire : « être dans une situation de pauvreté ».

François Brun :

Cela renvoie à ce que je disais tout à l’heure. Les populations qui sont dans le plus mauvais état de santé sont les moins consommatrices de soins. C’est parce qu’on est en situation de difficulté que l’on ne va pas, pour des raisons financières mais aussi pour des raisons psychologiques, voir un médecin.

Gérard Lafargues:

Je voudrais intervenir sur cet aspect parce que par rapport à la consommation de soins, il est intéressant de voir pourquoi les gens qui sont au chômage ou en situation de précarité importante, d’exclusion ou autre, ne consomment pas de soin. Ce n’est pas seulement une limitation de l’accès aux soins, il y a autre chose derrière.

Tout à l’heure vous parliez de santé comme d’un bien-être. Une démarche de santé, c’est donner aux gens la possibilité de cheminer vers ce bien-être psychologique et social. Comment voulez-vous pour quelqu'un qui se retrouve en situation de précarisation de travail tel que le chômage, qui va se retrouver dans un état d’exclusion sociale, ait les moyens psychologiquement de cheminer vers ce bien-être si on n’engage pas un travail de reconstruction identitaire préalable ?

Les gens qui sont dans cette situation, ils ont clairement une déconstruction complète de leur identité que l’on rencontre dans deux champs, à la fois dans le champ sanitaire et dans le champ social. Le seul moyen de se reconstruire avant de songer à améliorer leur sortie est peut-être qu’ils puissent accéder aux soins. C’est de travailler par l’écoute compréhensive qui peut être l’écoute de la part de différents acteurs – que ce soient des acteurs psys, des médecins ou autres acteurs comme les travailleurs sociaux qui peuvent avoir une écoute compréhensive. Cela va déjà permettre aux gens de raconter leur histoire. Pouvoir, par le récit, justement se reconstruire une identité singulière.

La deuxième chose concerne que la relation sociale dans laquelle on va pouvoir reconstruire quelque chose, un semblant de coopération, une réconciliation avec l’environnement social. Et ce n’est pas pour rien si – d’après ce qu’avait dit Yves Clot qui a travaillé sur les collectifs de chômeurs, quand les gens arrivent à reconstruire un collectif en dehors d’un collectif de travail, et qu’ils peuvent retrouver des formes de soutien social, il est clair qu’il y a une reconstruction identitaire qui va se faire à partir de là. Je crois que c’est seulement à ce prix qu’on aura la possibilité d’assurer un meilleur accès aux soins de ces personnes.

Isabelle Begarra, psychologue:

Je suis psychologue dans une Mission RMI de l’Essonne . Je voudrais intervenir par rapport à ce que vous disiez, Monsieur, tout à l’heure, sur la tentation de psychologiser éventuellement la souffrance psychique des personnes qui sont en situation de précarité. Je vous donne simplement les chiffres. Sur 13 000 allocataires du RMI, il y a 5 psychologues au total. Donc autant vous dire qu’il n’y a pas de possibilité de psychologiser la souffrance.

François Brun :

J’aurais deux choses à dire là-dessus. Je vous fais remarquer le lapsus de « psychologiser la souffrance psychique ». C’est plutôt psychologiser la situation d’emploi. Ce qui est très différent. Il y a une situation d’emploi que l’on vit mal. On peut traiter à la fois la manière dont on la vit – et ça c’est important de le traiter aussi, et personne ne pourra le contester –mais on peut ne traiter que ça au détriment de la prise en compte des aspects sociaux et économiques. Et une étude très intéressante sur les Missions Locales a montré le problème de la présence du psy qui se posait dans les Missions Locales. Faut-il un psy dans les Missions Locales ou à l’extérieur ? C’est un objet de départ quasi polémique très fort. C’est quelque chose de tout à fait crucial qu’on aura l’occasion de développer.

Michel Joubert :

Après cette pause, je passe la parole aux intervenantes d’Issy-les-Moulineaux.

Intervention Association AILES/ Plate forme de développement individuel

Evelyne Chesnel :

Je suis directrice de l’action Sociale à Issy-les-Moulineaux et je m’occupe aussi de l’insertion puisque je suis mise à disposition sur une partie de mon temps pour l’association A.I.L.E.S. (Association d’Insertion Locale Economique et Sociale) et à la Plate Forme de développement individuel dont on va parler tout à l’heure.

Cette association est chargée de mettre en place un plan communal d’insertion. Il s’agit d’une succession d’actions qui évoluent au fil du temps. La première action était un restaurant social qui a duré quelques années. Ensuite a été mise en place une union d’emploi et d’insertion. Cette union d’emploi a été créée tout simplement parce que la ville a été complètement bouleversée. On est passé des emplois à bas niveau de qualification à des emplois pas ou peu qualifiés. Beaucoup de lycéens ne trouvaient plus leur place, ils n’arrivaient plus à s’adapter à l’emploi et au bout d’un moment ils ne trouvaient plus d’emploi.

Cette union d’emploi a été créée pour mettre en place un accompagnement. A la différence de l’ANPE, qui, comme on le disait tout à l’heure, fait plus du traitement de l’offre, il s’agit là d’un accompagnement plus spécialisé pour chaque bénéficiaire du RMI et quelques chômeurs de longue durée. A partir de cette union de l’emploi et d’insertion, lorsqu’en 1995 et 1996, le directeur s’est rendu compte qu’il y avait de plus en plus de problèmes individuels qui venaient parasiter les trajectoires d’insertion, il a fait un peu le tour des autres structures, et tout le monde faisait le constat à l’époque qu’un certain nombre de bénéficiaires se retrouvaient très difficilement dans des parcours de formation. Quand ils rentraient en formation, ils faisaient preuve de violence ou de dépression. Donc il s’est beaucoup questionné sur ce qu’il fallait mettre en place. A cette époque aussi des stagiaires psychologues faisaient leur stage dans le cadre d’un DESS. Ils ont écouté autrement les personnes qui venaient dans ce lieu. A partir de là, s’est élaborée une action de plus au niveau du plan communal d’insertion que l’on a appelé la Plate Forme de Développement Individuel. C’était en 1997. A l’époque il y a eu un concours de circonstances puisque le Conseil Général découvrait aussi ces problèmes qui venaient parasiter les parcours d’insertion et a eu une oreille très attentive à la création de ce lieu.

La Plate Forme de Développement Individuel a été créé au départ sous l’aspect d’un lieu de parole. Elle a été conçue comme un lieu de parole qui soit différent de la psychiatrie ou du CMP et des psychiatres privés bien-sûr. Il n’était pas donné aux paroles de souffrance ou aux paroles de bénéficiaires une réponse matérielle – c’était souvent comme ça que les référents sociaux se positionnent puisque c’est leur moyen de travail – et pour préparer aussi une orientation vers des structures plus spécialisées de type CMP ou en psychiatrie.

La Plate Forme de Développement Individuel est composée depuis le départ de 7 professionnels : 1 secrétaire, 4 psychologues, 1 psychanalyste et une socio-esthéticienne. Les psychologues, le psychanalyste et la socio-esthéticienne sont recrutés en tant que vacataires et interviennent 24 heures par mois chacun.

Deux de ces collègues sont aujourd'hui dans la salle, notamment la coordinatrice de la Plate Forme qui a un travail important vis-à-vis des référents sociaux - principalement les assistantes sociales - puisqu’elle vient en soutien des équipes d’assistantes sociales. Elle peut aussi recevoir du public et préparer une orientation soit vers la Plate forme soit en CMP. Elle participe aussi aux réunions de concertation qui ont lieu de manière régulière entre la Maison de l’Emploi, les assistantes sociales et l’ANPE sur toutes sortes de situations qui posent problème dans leur parcours d’insertion. Elle participe aussi au soutien de l’équipe des éducateurs de centre d’hébergement.

Les différentes personnes qui sont présentes pourront répondre aux questions au moment du débat.

Maintenant je laisse la parole à 2 psychologues et une socio esthéticienne.

Annie Caro :

Je suis psychologue clinicienne travaillant depuis le début à la Plate Forme de Développement Individuel.

Je vais essayer de vous présenter notre travail qui, comme Evelyne le disait, a été d’emblée pour répondre à deux points : les besoins des intervenants sociaux qui vraiment ressentaient un vide - donc une grande part de notre travail est de recevoir les personnes - mais aussi parallèlement à ça, on fait un travail de réflexion sur notre action, sur le sens de ce que l’on fait. D’où l’intérêt de notre participation à ce séminaire puisque, de par notre expérience clinique auprès des personnes que nous recevons et de par tout un travail de réflexion, c’est vrai qu’on retrouve beaucoup de choses qui ont été évoquées aujourd'hui.

Le public que nous recevons est principalement composé par des personnes allocataires du RMI, mais qui sont d’une façon générale des personnes en rupture par rapport à l’emploi. Nos financements sont reliés au RMI mais dans la mesure où nous nous plaçons dans une perspective de prévention, on peut avoir des personnes en fin de droit, des personnes en congé maladie ou des personnes ayant des allocations de travailleurs handicapés mais chez lesquelles les travailleurs sociaux ont détecté une problématique qui de toute façon s’éloignait par rapport à une possibilité d’insertion professionnelle et de trouver sa place au niveau professionnel.

Le point-clé qui soutient la démarche de la personne au sein de la Plate Forme de Développement Individuel, c’est justement l’éloignement par rapport à l’emploi mais aussi le fait que c’est bien une démarche volontaire personnelle - et non pas d’injonction - et il faut que la personne accepte cet accompagnement. L’accompagnement était jusqu’à maintenant principalement dans une relation duelle, soit dans une approche psychologique soit dans une approche plus corporelle. Sylvie par exemple est socio esthéticienne et Patricia, psychologue, fait aussi de la relaxation et de la sophrologie. Elles nous en parleront.

Notre approche se situe bien à la croisée des chemins entre une histoire personnelle et une identité sociale.

Le fait que l’on existe en tant que structure intermédiaire qui n’est pas une structure médicale peut avoir toute son importance parce qu’il n’y a pas – il y a moins car ça existe tout de même – des possibilités de psychiatrisation. D’ailleurs intervient là toute la présentation qu’ont les intervenants sociaux pour établir le relais, accueillir les personnes et les inciter à faire la démarche vers la Plate Forme de Développement Individuel. On ne peut pas parler de psychothérapie mais plutôt tâcher de faire le point sur leur situation et comprendre ce qui se passe lors des différents stages qu’ils commencent et qui échouent. Il s’agit plus d’une démarche de réflexion sur leur situation qu’un suivi psychothérapeutique même si, dans les faits, on a tout un travail d’accompagnement des causes sociales sur plusieurs mois, voire pour certaines personnes sur plusieurs années même si ça n’était pas notre objectif initial mais ça paraît absolument nécessaire.

On pourrait dire en fait que le cœur de notre intervention, c’est un travail de remise en lien. Parce que l‘éloignement par rapport au travail et le fait de ne plus avoir d’identité et de place sociale est associé généralement à de nombreuses ruptures. Je ne rentrerai pas dans les détails parce que chacun ici a pu le percevoir par son propre travail ou l’entendre, on est face à des ruptures, des « dé-liaisons », à la fois des « dé-liaisons » externes ou repli sur soi et des « dé-liaisons » internes.

Qui dit « dé-liaison » fait penser aussi à « paralysie » - ça ne fonctionne plus, des pertes d’activité, par exemple - mais aussi « dé-liaison », ça veut dire aussi qu’il peut y avoir des réactions pulsionnelles dans des passages à l’acte quelques fois ou des incohérences dans les comportements, dans les fonctionnements, voire aussi une incapacité à penser. On va travailler sur tout ça, au cours des entretiens, pour petit à petit essayer de justement re-lier.

Notre intervention vient offrir la possibilité de recevoir une parole – la question de l’écoute est largement évoquée – afin que la personne puisse dire, mettre des mots, que ça ne soit pas simplement pour s’épancher et puis que ça parte ensuite dans tous les sens mais que cette parole soit recueillie, mise en sens, reliée pour que justement, petit à petit, ça permette de refaire des liens à l’intérieur de la personne elle-même.

Notre approche est d’origine psychanalytique, on effectue des entretiens face à face, des entretiens de soutien qui ont des visées thérapeutiques même s’il ne s’agit pas d’un suivi proprement dit psychothérapeutique.

Remise en lien dans la personne pour lui permettre de faire écho à sa propre histoire. C’est vrai que là, on peut voir bien souvent que tout s’est passé dans l’histoire très ancienne de la personne, justement au niveau des ruptures de lien, des sentiments d’abandon, etc.

Au niveau de la méthodologie en ce qui concerne les entretiens psychothérapeutiques, on pourrait dire que d’emblée, ce qui compte, c’est d’établir une relation de confiance. Il est clair que souvent les personnes sont sur la défensive. Par rapport à une image dévalorisée que les personnes peuvent avoir d’elles-mêmes, il est très important d’établir cette relation de confiance. J’ai envie de dire de porter tout simplement attention à la personne, qu’elle sente aussi qu’elle a de l’importance en tant que personne. On n’est pas là pour guérir des symptômes, elle a son histoire propre. C’est une façon de se récupérer – on va dire qu’il y a une restauration narcissique - et cela lui donne une possibilité de remise en sens d’un certain nombre de choses qu’elle a pu dire.

Même si les références sont essentiellement psychanalytiques, malgré tout, comme nous intervenons à la croisée du social et de l’individuel, nous ne travaillons pas seulement sur le fantasme, sur l’imaginaire mais nous sommes amenés à travailler dans le réel et aussi, selon les cas, à utiliser les compétences et les ressources de la personne, par exemple, en se servant de certaines compétences que la personne a pu avoir. Par exemple, quelqu’un qui avait l’habitude de faire de la musique, de jouer de la guitare, qui composait des chansons et qui connaissait des ruptures multiples, on peut lui proposer de quelle façon reprendre goût à tout ce qui le lie. C’est un travail essentiel. Ça peut être une voie supplémentaire pour que petit à petit il remette du sens dans sa vie. Ce que je veux dire aussi par-là, c’est que notre intervention n’est pas de vouloir à tout prix que la personne retravaille mais qu’elle puisse aussi se reconstruire, se retrouver en elle-même. Je disais assurer par notre présence, par notre attention une contenance, une enveloppe – on verra aussi comment une enveloppe au niveau corporel peut avoir toute son importance - mais que dans ce cadre, dans cette contenance, la personne puisse se recueillir elle-même, se retrouver elle-même, se reconnaître elle-même, qu’elle ne soit plus étrangère à elle-même.

Je reviendrai tout à l’heure après l’intervention de Sylvie et de Patricia pour parler de notre spécificité en tant que structure. Evelyne a parlé du cadre mais je voudrais souligner l’importance de l’identité de notre structure qui fait aussi un peu écho à des choses que l’on a entendues tout à l’heure. Il y a aussi l’importance du travail en réseau.

Sylvie Marini :

Je suis socio esthéticienne à la Plate Forme depuis 5 ans. Je voudrais vous dire deux mots sur ce qu’est la socio esthétique parce que je pense qu’il n’y en a pas beaucoup qui connaissent. La socio esthétique est une spécialisation de l’esthétique à vocation humaine et sociale. Elle demande une formation d’esthétique après un parcours professionnel classique, de l’expérience et un niveau d’étude supplémentaire dans une école qui dispense un cours d’esthétique à vocation sanitaire et sociale qui forme les futures socio esthéticiennes. Elles travaillent dans le champ social, carcéral, hospitalier, dans tous les domaines où l’image et l’enveloppe corporelle est dégradée, où il y a une souffrance corporelle et où l’image a besoin d’être réparée, dans tout ce qui touche à la souffrance corporelle.

Le travail à la Plate Forme s’effectue en collaboration avec des partenaires de l’équipe mais aussi avec des partenaires sociaux qui orientent les personnes vers la Plate Forme. C’est un travail sur l’image corporelle qui vise à retrouver l’estime de soi, à retrouver une image plus positive de soi et donc il a pour but de redynamiser la personne, de lui donner envie d’aller mieux et de se sentir mieux dans sa peau en introduisant aussi la notion de plaisir qui est quelque chose qui a complètement disparu. S’effectue la prise de conscience de la peau qui est un organe vital et vivant et qui est aussi le miroir de l’extérieur qui permet à la fois d’échanger avec le monde extérieur mais aussi de se protéger. La prise de conscience de cet équilibre est importante dans l’équilibre corporel.

Le choc psychologique consécutif à la rupture socio-professionnelle accentue la souffrance, le sentiment d’exclusion et renvoie la personne à un grand vide. Le fait d’établir le contact par le toucher, le plaisir de s’occuper de soi à l’aide de soins appropriés peut apporter une certaine forme de légèreté dans le parcours difficile et douloureux de la personne en souffrance psychique.

Il ne s’agit pas seulement de procurer du bien-être mais il s’agit là d’aider une personne à penser qu’elle peut s’améliorer au niveau de son apparence physique, de son visage. Je voudrais ici surtout préciser que ça n’est en aucun cas un travail de relooking qui est un travail tout à fait autre de transformation. Il s’agit là vraiment de partir de la personne au moment où elle vient, un travail de reconstruction, de réappropriation du corps suivant la problématique de la personne, par rapport à son histoire personnelle, familiale, à sa culture aussi.

En termes méthodologiques, les gens sont reçus individuellement et la première étape sera d’arriver à identifier les besoins de la personne sur le plan corporel. On intervient par rapport à une demande précise mais la première étape est toujours de faire émerger la souffrance corporelle afin de pouvoir orienter le travail.

Je ne vais pas plus développer ici. S’il y a tout à l’heure une question plus précise, je peux y répondre.

Ce que je voudrais dire aussi, c’est un travail qui inclut toujours le toucher. Toucher la personne, lui apprendre à se toucher d’une certaine manière aussi avec de la douceur, lui apprendre les gestes adéquats, lui redonner confiance en elle à ce niveau là, c’est aussi lui permettre de se reconstruire. Lui donner des petits trucs, des conseils à la portée de ses moyens et de sa bourse– il faut penser que ce sont des gens qui sont dans la précarité et qu’il ne s’agit pas de leur donner des conseils qu’ils ne pourraient pas appliquer – toujours se mettre à leur portée. C’est aussi un travail de détente qui se définit par des techniques de relaxation, la méthode que j’utilise implique l’emploi du toucher et j’essaie de transmettre à ces personnes une manière de toucher des points précis qu’elles peuvent appliquer ensuite dans n’importe quelle circonstance pour se détendre. C’est surtout au niveau des mains, du visage, des parties qui sont très facilement accessibles pour elles et qu’elles peuvent ensuite mettre en pratique.

Le travail du corps ne nécessite pas de réflexion, c’est un travail qui se fait par lui-même. A partir du moment où il y a un lâcher prise, le travail sur l’émotion peut se faire et la personne peut commencer le travail par simple déclic. C’est très souvent comme ça que cela se produit.

C’est un travail aussi qui, pour certaines personnes est important, c’est peut-être plus facile parce que ça ne nécessite pas le dire. Donc ce n’est pas un travail qui se fait sur le toucher, sur le bien-être et qui peut permettre d’être repris ensuite dans le cadre de l’entretien psychologique. Il s’agit donc d’un travail qui est très complémentaire et qui se fait sur l’ensemble de l’image corporelle.

Les problématiques les plus rencontrées sur le plan corporel sont l’hygiène, la chute des cheveux, les dermatoses, des problèmes de prise de poids ou d’amaigrissement très marqué, d’expressions du visage très figées. C’est là où la relaxation intervient pour détendre les traits. Il y a de cas où la personne se tient très courbée et arrive à avoir très mal dans tous les ligaments. C’est lié au fait de se sentir dans cette position de précarité, dans cette souffrance qui fait courber l’échine et qui fait que l’on ne puisse plus se relever. J’ai rencontré quelqu'un qui ne pouvait plus regarder l’autre dans les yeux.

C’est aussi un travail qui peut être fait au niveau de la tenue vestimentaire. On va essayer de trouver des choses, de revoir les garde-robes en essayant de l’enrichir avec des petits trucs et des petites astuces.

Voilà. Je crois que j’ai fait à peu près le tour. Je vais laisser la parole à Patricia.

Patricia, PFDI :

Bonjour. Je m’appelle Patricia, je suis psychologue clinicienne et j’interviens à la Plate Forme de Développement Individuel dans le cadre d’entretiens avec les personnes mais aussi dans le cadre d’un suivi, d’un travail basé sur le rapport corporel. La PFDI est un lieu d’écoute, un lieu de soutien à la souffrance, un lieu de remise en route utilisant également une autre approche que l’entretien, c’est un choix que l’on a fait au niveau de l’équipe. L’accompagnement s’effectue par un travail sur le corps et par un accompagnement de la personne et de son vécu du corps, du corps qui fait souffrir, qui l’a fait souffrir et aborde la souffrance psychique également.

La souffrance psychique liée à la perte d’emploi voit apparaître de nombreux symptômes somatiques liés à l’enveloppe corporelle qui sont également liés à des symptômes dépressifs, des états d’anxiété et de stress et qui s’expriment de diverses manières par le laisser-aller, les problèmes de peau, les problèmes de sommeil, les problèmes de digestion, les problèmes de douleur, de tension, de prise de poids. Ces symptômes corporels sont à mettre en rapport avec une atteinte narcissique et une atteinte de l’estime de soi qui entraîne un repli sur soi, une altération de l’image de soi et du vécu de l’intégrité corporelle.

A qui s’adresse ce travail ? Il s’adresse d’abord aux personnes qui présentent des difficultés relatives à leur capacité d’élaboration verbale, de symbolisation dans le cadre de l’entretien, des personnes qui ne peuvent pas passer à l’aspect narratif, qui s’expriment difficilement. Ce travail peut venir en complément aux entretiens avec les psychologues.

Les personnes qui bénéficient d’un accompagnement en sophrologie, que j’assure personnellement, sont adressées soit directement par les assistantes sociales avec qui nous travaillons soit par les autres collègues psychologues de la Plate Forme. Cette approche permet d’aborder la souffrance sur le plan corporel avec des personnes qui semblent être étrangères à elles-mêmes et à leur propre corps.

La démarche en sophrologie est intéressante car elle se situe à la croisée du corporel et du psychique dans la mesure où s’effectue un travail de relaxation, de détente. Dans un premier temps on propose à la personne d’entrer dans un état de relâchement à la fois physique mais aussi mental, on l’amène à lâcher prise, c’est le psychologue qui guide la personne à rentrer dans cette phase de détente par sa voix. C’est un état entre la veille et le sommeil qui permet de contrer un état de tension psychique et somatique et favorise une régulation des mouvements du corps au niveau de la respiration, de la tension artérielle, du rythme cardiaque, une remise en circulation de l’énergie qui permet de remettre la personne en contact avec son ressenti corporel. C'est à dire qu’on veille à ce moment-là à porter attention au contact, avec ce qu’elle ressent au niveau du corps. Il n’y a pas de violence par rapport à soi, c’est vraiment un aspect de ce que la personne vit sur le moment, dans cet état de relâchement. C’est une manière de réintégrer son propre corps, un retour sur soi, et donc en quelque sorte de retrouver son intégrité corporelle.

Une grande partie du travail sera plus mental, plus psychique, puisque c’est un travail qui porte sur les représentations, de manière toujours positive. C'est à dire que l’on n’abordera pas là tout ce qui fait souffrance au niveau de l’histoire, du vécu, de la présentation, mais on s’attachera plus à travailler sur des représentations positives en préparant parfois des situations futures à aborder. C'est à dire qu’en vivant une situation dans l’imaginaire en représentations mentales, des situations qui d’ordinaire pourraient faire peur, pourront être plus facilement gérées. Il est vrai que la sophrologie est une technique qu’on utilise beaucoup en ce qui concerne la préparation mentale par le sport. On peut aborder en particulier des situations à gérer comme des entretiens d’embauche ou des situations que les personnes vivent difficilement dans leur vie quotidienne comme les problèmes d’endormissement, les états phobiques, les angoisses.

C’est aussi un travail qui porte sur le ressenti du corps, sur la notion de schéma corporel. Il s’agit là de travailler sur l’image de soi, la présentation de soi de manière positive, par rapport à soi-même et par rapport à l’autre. La personne livre ainsi ses difficultés de représentations de soi et de représentations par rapport aux autres de manière moins conflictuelle et moins difficile.

Je pourrais conclure en disant que c’est un travail qui vise à aider la personne à extérioriser un bien-être. Donc il y a un autre rapport aux difficultés. Cela n’exclut pas quand même un travail de verbalisation mais c’est un travail d’aide à la reconstruction de soi et de l’estime de soi sans forcément passer par l’expression de la souffrance. C’est un travail qui porte sur l’enveloppe corporelle, on a parlé de contenance, retrouver son enveloppe psychique, de recentrage sur soi. Cela peut aider justement - par rapport à ce qu’on disait tout à l’heure - la personne à se reconnaître elle-même, à reprendre contact avec elle-même et permettre de favoriser une démarche de reconstruction identitaire.

Annie Caro :

Je vais conclure en parlant de notre spécificité institutionnelle. Comme Evelyne Chesnel le disait tout à l’heure, la PFDI – ou Plate Forme de Développement Individuel - dépend de l’association A.I.L.E.S. à Issy-les-Moulineaux. Si l’on en revient à ce que veut dire A.I.L.E.S. : « Association d’Insertion Locale Economique et Sociale », on trouve dans ces mots « Economique et Sociale », une référence au social et à l’économique et au local. Je pense que ça renvoie à ce qu’on a dit par rapport à une notion de possibilité par rapport à la différence avec l’ANPE, par rapport aux difficultés d’accès pour les personnes et la façon de se ressentir.

Et je pense aussi à un autre aspect qu’on avait évoqué tout à l’heure concernant la caractéristique de ressenti pour les personnes au chômage qui sont en distance par rapport au monde du travail, à la fois la rupture par rapport à la confiance en soi et la rupture par rapport à la confiance dans les institutions. Ce cadre général dans lequel on est qui est en référence avec l’institution, on peut faire l’hypothèse que ça intervient dans la possibilité qu’ont les personnes de se réinscrire dans une forme sociale. Ce que certains appellent à l’aide d’un mot qui peut paraître barbare : «instituel ».  C'est à dire une espèce de compétence à s’inscrire dans des formes sociales.

Concernant notre identité, on fait à la fois partie d’une institution dans l’insertion mais on a une relative indépendance. C'est à dire qu’on peut garantir quelque chose de pluriel, on n’est pas soumis comme un certain nombre de structures dans le domaine de l’insertion à une rentabilité, à des résultats. On a la possibilité à la fois en espace et en temps, qui est très appréciable, en particulier pour les personnes qui fréquentent la structure.

On n’est pas détaché de l’objectif de l’emploi et de la réinsertion même si ce n’est pas ça que l’on met automatiquement en avant et en particulier ça intervient dans tout un travail en réseau.

Travailler en réseau a une importance en amont parce que ça va permettre des relais avec des assistantes sociales ainsi que des personnes travaillant dans des structures d’insertion professionnelle.

Le travail en réseau dans ce sens, une fois cette remise en lien qui se fait à l’intérieur de la personne, va s’exprimer ensuite à l’extérieur. Le travail en réseau est important bien-sûr du point de vue du bénéficiaire du RMI mais aussi du point de vue des intervenants. Ces derniers savent qu’il représente une possibilité de démarches, une possibilité de relais.

Tout à l’heure je parlais d’un travail plus large de réflexion. On a organisé des ateliers de réflexion sur l’alcoolisme, on en fait actuellement sur la souffrance psychique, on a organisé une table ronde pour réunir tous les intervenants du social sur la ville.

Michel Joubert :

Quelle est la population que vous touchez ?

Annie Caro :

Elle est de 3000 personnes par an.

Michel Joubert :

Et dans le ratio homme / femme, y a t-il des différences ?

Annie Caro :

En ce qui concerne l’activité corporelle, il y a plus de femmes bien-sûr.

Florence De Grammont, Chef de projet santé communautaire Association Emmaüs :

Sur quel critère vous avez fait le choix d’être face à face avec la personne en sophrologie ou dans les séances avec l’esthéticienne et non pas sur des méthodes de pratique collective ?

Annie Caro :

Au tout début, au niveau des financements, c’était plutôt les entretiens individuels qui étaient valorisés. Mais de notre point de vue à nous, ça aurait été bien de favoriser des actions collectives. On a essayé mais il se trouve que dans la pratique ça n’a pas marché.

Sylvie Marini:

Je vais parler de la mise en place des ateliers de relaxation. Au départ, il y a eu un groupe de 5 ou 6 personnes mais ça n’a jamais été plus important que ça. Il y a des gens qui peuvent très difficilement se retrouver dans un groupe parce que c’est toujours un travail très personnalisé. Les gens ont du mal à revenir, à avoir cette régularité.

Florence De Grammont :

Je pose la question parce que je travaille à Emmaüs dans un centre d’accueil pour personnes sans domicile fixe qui a comme objectif d’accueillir et d’orienter ces personnes vers des ateliers. On fonctionne très souvent en collectif. Depuis 3 ans – maintenant c’est fini parce que l’esthéticienne est partie au Québec et transmet son savoir – on avait un atelier pour les femmes le vendredi matin et pour les hommes l’après-midi. Les personnes qui venaient à la préparation de recherche d’emploi ont petit à petit effectué leur cheminement vers cet atelier où on leur conseillait de se poser, de reprendre leur respiration. Et ils pouvaient petit à petit accepter de rencontrer d’autres bénéficiaires en collectif. Cet atelier était un moyen de retrouver l’estime de soi, de parcourir leur vie de manière plus détendue. C’est un autre choix en termes méthodologiques que nous avons fait.

Patricia :

C’est vrai que l’atelier en groupe est très intéressant et je le pratique dans d’autres structures mais pas à la Plate Forme parce que cela ne s’y prête pas du tout. Et puis les gens ne souhaitent pas voir d’autres personnes.

Florence De Grammont :

Chez nous c’est exactement l’inverse qui s’est produit. Les personnes de la rue que l’on accueille très souvent ne peuvent plus se regarder dans le miroir. Et le fait de se retrouver autour de la même table avec des produits de beauté, etc. petit à petit ils se retrouvaient à cet atelier régulièrement et une dynamique se créait. Ça leur permettait de pouvoir aller de l’avant, notamment à l’ANPE. Petit à petit les gens se retrouvaient et ça redonnait une dynamique. Je pense qu’à un moment donné, le collectif impulse une énergie aux personnes mais cela permet aussi au travailleur social, quel que soit sa spécialité professionnelle, de faire de l’orientation personnalisée et de ne pas rester toujours dans un face à face, le face à face avec l’assistante sociale, le face à face avec le médecin, je pense que ça diminue et que le collectif redonne une énergie à des démarches personnalisées.

François Brun :

Dans le cadre de notre enquête exploratoire nous avons eu connaissance d’expériences de bains de pieds en collectif. C’est tout à fait en rapport avec des choses que vous avez dites, sur la notion de bien-être mais aussi… quand on travaille autour du pied, on aborde beaucoup de choses parce que c’est la souffrance, ça ne sent pas très bon, on ne peut pas parler, etc. Et c’est vrai que ce sont des choses qui apparaissaient tout à fait intéressantes et qui faisaient apparemment énormément parler les gens ensuite. Ils arrivaient à mieux s’exprimer.

Une intervenante de la Plate Forme :

Le fait que les gens viennent assez facilement à la Plate Forme tient au fait que c’est un lieu propre, assez isolé, reconnu avec d’autres associations. Le fait de rencontrer quelques fois des gens ou le regard des autres n’est pas quelque chose qui met toujours très à l’aise. Au contraire, il y a une demande de face à face. On va prendre en compte la demande singulière des gens. Par ailleurs ce sont des gens aussi qui peuvent fréquenter des ateliers collectifs dans d’autres associations mais pas dans ce cadre.

Annie Caro :

Je pense que ça dépend du milieu socio-culturel des gens, de leur histoire personnelle. C’est peut-être lié à la population d’Issy-les-Moulineaux. Et c’est vrai que ce qu’on a remarqué, lorsqu’on a essayé par exemple de réunir des pères qui étaient éloignés de leurs enfants, qu’il y a la possibilité de se retrouver face à d’autres personnes au chômage et d’être cantonnés toujours dans un contexte de chômage. Alors qu’effectivement, quand on participe à un atelier théâtre ailleurs, c’est être avec d’autres personnes ayant d’autres histoires. On pourrait dire aussi que privilégier le lien duel est un choix privilégié. Le fait que cela renvoie à une histoire ancienne, c’est aussi reconstruire des choses en relation avec la mère.

François Brun:

Je voudrais aborder un autre type de questionnement. Dans le cadre des rencontres que nous avons eues, nous avons choisi un terrain qui se trouve dans le sens de beaucoup d’expériences assez connues et très intéressantes à pleins d’égards, c’est un atelier de santé de proximité. C’est une expérience locale, impulsée par un CCAS, de lien en convention avec un hôpital. Le premier contact que nous avons eu s’est exprimé par une interrogation qui est la suivante, à savoir dans quelle mesure une expérience peut être extensible et généralisable ?

Est-ce que vous vous êtes posé ce type de question et est-ce que vous pensez que votre expérience pourrait être reproduite ?

Annie Caro :

On ne s’est pas dit : « Est-ce qu’on doit faire ça ailleurs ? » Mais l’idée est d’établir des liens avec d’autres expériences et d’engager tout un travail de réflexion sur cette problématique qui émerge compte tenu de la situation qu’on soigne chez ces personnes.

Evelyne Chesnel:

Moi je pense que ça peut être repris ailleurs effectivement. Parce qu’on a tous les ingrédients. D’autant plus qu’on se rend compte que la psychiatrie est complètement « overbookée », que les référents sociaux se disent : « On est complètement dépassé, on ne peut plus travailler comme ça ! ». On a beaucoup d’assistantes sociales qui aimeraient bien avoir les mêmes structures. Et je pense qu’il y a effectivement besoin de liens intermédiaires qui sont une sorte de marche pour aller vers des structures de soin. Mais il s’agit de lieux beaucoup moins lourds que la psychiatrie ou les CMP qui permettent une prise en charge, un accompagnement et qui permettent aussi de travailler en lien avec les référents sociaux qui eux sont quand même en grande difficulté pour gérer tous ces problèmes. C’est pareil pour la Maison de l’Emploi qui a été une sorte de structure intermédiaire entre l’ANPE et les travailleurs sociaux. Je pense qu’on a besoin d’un tel type de structures.

Annie Caro :

On est dans un réseau local que les personnes connaissent en général pour participer à des réunions communes, pour avoir un réseau de personnes communes. Je prends l’exemple de la Maison de l’Emploi qui est une structure qui s’occupe d’aider à la recherche d’emploi mais également éventuellement de stages, de formations, etc. On peut tout à fait suggérer à la personne de prendre contact, on peut aussi lui dire : « Si vous désirez, on peut déjeuner ensemble ou je peux passer un petit coup de fil ! » avec toujours – et ça, je ne l’ai pas dit - le respect du secret professionnel. Alors c’est vrai que parfois ce n’est pas facile. Parce qu’on est en relation avec les autres intervenants sociaux. Mais c’est absolument essentiel que nous respections le secret professionnel pour garantir toute l’intimité, tout ce qui peut se dire dans nos murs. Donc en propose de passer un coup de téléphone à la personne qui est à la Maison de l’Emploi mais en se mettant d’accord avec la personne qu’on suit sur ce qu’on peut dire ou ce qu’on ne peut pas dire. Par exemple j’ai en tête un Monsieur qui était terrorisé par tout ce qui pouvait concerner les entretiens et notamment l’entretien professionnel, l’entretien de recrutement, mais aussi le fait d’avoir à rencontrer une nouvelle personne, même si c’était un intervenant social qui était censé pouvoir l’accueillir, c’était déjà très difficile. Donc j’ai pu voir avec lui ce que j’allais dire ou ne pas dire pour l’aider à faire cette démarche. J’ai senti qu’il était dans la capacité de le faire. Je ne sais pas si j’ai répondu à votre question.

Michel Joubert :

Je voudrais dire un petit mot par rapport à la manière de combiner les différentes d’actions individuelles et collectives.

Il est important de ne pas se couper des ressources qui peuvent exister dans l’environnement et des dynamiques qui peuvent exister également à l’intérieur d’une population qui connaît des conditions de précarisation afin d’éviter une focalisation sur la relation individuelle qui n’est pas forcément accessible à tout le monde. Il y a énormément de personnes qui ont de la réticence à entrer dans cette relation.

Je citerais le cas du fonctionnement de la Maison de l’Emploi à Toulouse par exemple qui met en place une combinaison entre l’approche individuelle et des groupes de parole ou des ateliers, des espaces de travail qui permettent aux personnes qui n’ont pas envie de rentrer tout de suite dans une relation individuelle de s’exprimer.

Il y a beaucoup d’espaces comme ça qui sont à l’échelle du local, je pense aux quartiers Nord de Marseille où Laurence Bronberger travaille avec les jeunes en proie à des difficultés d’insertion autour de la danse en particulier. C’est un travail de revalorisation corporelle menée sur ces quartiers.

Il y a eu une expérience à Romainville – je ne sais pas si vous la connaissez – pour les jeunes qui ont des difficultés à se représenter leur avenir et l’image d’eux-mêmes. Il y a tout un travail qui a été fait sur une mise en scène de la tenue dans laquelle ils se sentaient le mieux, un travail photographique, un travail de recherche, un travail de parole où chaque individu a eu la possibilité de rechercher dans son expérience, se mettant en position de revalorisation de lui-même vis-à-vis des autres qu’il n’avait jamais eu l’occasion de faire en dehors de la classe.

Il y a pleins d’expériences de ce type. Et finalement le dispositif dans lequel vous intervenez a déjà produit d’autres expériences du même type. Donc vous n’êtes pas seul. Mais le problème est qu’effectivement il n’y a pas assez de communication entre ces expériences de socialisation et il est nécessaire de trouver un espace intermédiaire entre les expériences de travail social et d’insertion qui sont toujours dures et où l’accompagnement est difficile. Il y a effectivement ce besoin de clairement identifier toutes ces expériences dans la discussion.

Annie Caro:

Pour discuter toujours sur les questions de lien entre souffrance psychique, santé mentale et précarité, on a énormément de mal à interpeller les pouvoirs publics sur les causalités de la précarité. On a énormément de mal à délimiter les territoires professionnels Mais en ce qui concerne les politiques d’accompagnement vers l’emploi, je crois qu’il serait indispensable de faire plus de lieux à cet effet. On accompagne les gens vers un contrat de travail et on les lâche totalement sans période de sécurité . L’ANPE invente des sortes de prestations qui prennent la forme de parrainage, de tutorat, mais je crois que c’est largement insuffisant. Je crois qu’il faut soutenir ces points d’appui de telle manière à ce que les gens qui sont dans l’emploi le restent avec le plus de perspectives possibles d’ascension sociale. Je voudrais juste dire à travers notre expérience que si on était très rigoureux, on arrêterait notre suivi dès que les personnes ne touchent plus le RMI. Théoriquement on devrait arrêter de les suivre dès qu’elles retrouvent un emploi. Alors qu’il y a des personnes que l’on continue à suivre et pour lesquelles on n’est pas payé. Alors il faut trouver d’autres actions… Mais le fait d’être subventionné par le Conseil Général dans le cadre du PDI et la Ville nous permet de continuer à assurer le suivi pour ces personnes-là.

François Brun:

Ce que vous dites est une très bonne réponse d’autant plus que cela permet aux personnes de retrouver un petit boulot temporel dans le cadre de l’accompagnement.

Michel Joubert :

Merci pour votre présence et votre participation

1. ANNEXE. Transparents accompagnant l’exposé de G. Lafargues

Etudes globales de populations

§ Etudes sur divers troubles

è Dépression, anxiété, troubles de l'humeur.

§ Etude transversales

è Biais...

Etudes longitudinales

Questions : causalité sociale

è Sens de la causalité entre chômage et altérations de santé ? Causes réelles des troubles de santé mentale ?

è Dégradation de santé antérieure à la perte d'emploi ? En lien avec événements apparus en cours de vie professionnelle ?

Etudes prospectives de cohorte ou sur échantillons représentatifs (analyses multivariées)

§ Objet: comparaison de la mortalité par suicide ou de morbidité /population générale ou /actifs

§ Intérêt= recherche:

è d'une relation dose ‑ effet / durée de chômage

è d'arguments de spécificité / exclusion de sujets malades chroniques ou invalides en début de période d'observation

è de facteurs modulateurs de la relation

è ajustement sur facteurs de confusion potentiels

Enquêtes de population

Enquête « Santé et protection sociale » du CREDES (Le Pape et Lecomte, 1999)

§ Echantillonnage, méthodes

è 10 000 personnes âgées de16 ans ou plus (représentatives de 95% des ménages français)

è Dépression autodéclarée (outil Dg standardisé)

Résultats

è Emploi = facteur socio-économique le plus lié à la dépression

è Taux dépression inactifs/actifs H 32% / 8%, F : 44% / 19%

è Chômeurs H : 24%, F foyer :19%

§ Problème : étude transversale

§ Cofacteurs de risque

è CSP, gradient F > H

è Niveau d'études , gradient H > F

Enquêtes européennes

è Absence d'emploi liée à la présence d'un trouble mental

cf. Bebbingtomet al., Londres 1981

Maveas et al., Athènes 1988

Hodiamont et al., Nime%que 1987

Vasquez‑Barquero et al., Cantabria 1987

è H inactifs taux X 3 à 5 / actifs

è Cofacteurs variables suivant études

Enquêtes de population nord‑américaines

§ ECA (Epidemiological Catchment Area)

è 5 aires métropolitaines

è trouble mental si réponse aux critères d'au moins un diagnostic parmi 12 obtenus par un questionnaire standardisé

è hommes entre 30 et 64 ans

è Prévalence la plus élevée d'au moins un trouble observée chez les inactifs au moment de l'enquête: 29 % ; sur la vie entière : 48 %

è Tous troubles mentaux plus fréquents chez les inactifs

è Troubles de panique, schizophrénie X 3

è Abus d'alcool X 2

§ NCS (National Comorbidity Survey)

è Echantillon représentatif de la population US

è Dépression chez inactifs, chômeurs

Conclusions globales de ces enquêtes

è Association entre altérations de santé mentale et facteurs socio‑économiques non emploi/emploi, CSP, niveau d'études

è Cofacteurs : absence de soutien social, jeunes enfants à charge chez les femmes, facteurs individuels...

Taux comparatifs masculins de mortalité prématurée (25 ‑ 54 ans) par CSP

Taux pour 100 000 habitants	Ouvriers ; Employés	Cadres supérieurs ; Professions libérales
Toutes causes Cardiopathies ischémiques Maladies cérébro –vasculaires Cancers du poumon Cancers VADS Suicides	365,9 23,8 10,5 30,8 32,3 39,3	127,3 9,7 3,0 8,9 3,0 13,7

(Atlas de la santé en France, 1999)

Etudes sur le suicide

§ Suicide et emploi en période de récession économique en Finlande

Ostamo A et al. Soc Sci Med 2001; 52:1741‑50

è 2495 sujets ayant fait une tentative de suicide entre 1989 et 1994 à Helsinki

è Taux de non emploi > à celui de la population générale., taux masculins > féminins

è Risque de chômage maximal chez les hommes d’âge jeune ou moyen avec faible niveau d’éducation

§ Chomage facteur de risque de suicide dans la population masculine au Danemark

Mortensen PB et al. Brit J psychiatry 2000; 177: 546‑550

§ Etude prospective sur 12 ans en Norvège (1984 - 95)

Dieserud G. et al. Suicide and life threateninq behavior. 2000; 30: 61‑73

è Tous les patients hospitalisés pour TS (1031) et suicides (161) dans la ville de Baerum

è Chômage facteur de risque de TS dans la population masculine et féminine

§ Australian National Survey of Mental Health and Weilbeinq (NSMHWB)

Pirkis J et al. Crisis 2000; 21: 16‑25

è Non emploi facteur de risque d'idées et de tentatives de suicide

Etudes prospectives

§ National Longitudinal Mortality Study

è 10 années de suivi prospectif 1979‑1989 d'un échantillon représentatif de la population US

Kposowa AJ. Psychologi cal - medicine 2001; 31: 127‑138

è modèle de Cox, ajustement sur variables socio - démographiques et socio - économiques

è Risque relatif de suicide > 2 chez les chômeurs après 3 ans de suivi / actifs

è Risque inversement proportionnel au statut socio - économique chez les hommes

è Risque relatif de suicide augmenté dès la première année de suivi, X 3 chez les femmes sans emploi / actives après 9 ans de suivi

§ Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study

De-Graaf R. Am J Psychiatry 2002; 159: 620‑9

è Etude prospective, échantillon représentatif de 7076 adultes, âge 18‑64 ans

è Composite International Diagnostic Interview

è Troubles de l'humeur ou anxiété associés à des comorbidités liés à

- non emploi

- sexe féminin

- âge jeune

- Faible niveau d'éducation

Etudes longitudinales

Etudes sur :

§ Perte d’emploi et trajectoires professionnelles

è excès de mortalité lié en partie au non - emploi

§ Perte d’emp1oi pro1ongée après fermeture d’entreprise

è anxiété, souffrance mentale, dépressions, suicides

§ Comparaison de sujets restant sans emploi avec des anciens chôneurs retrouvant un travail

è amélioration de santé psychique après retour à l'emploi

Construction automobile

(Hamilton et al. 1990)

è Fermeture d'usines de construction automobile

è Augmentation de psychopathologie chez les ouvriers licenciés suite à fermeture / ceux s'attendant à être licenciés et à ceux dont les usines continuaient à fonctionner

Données longitudinales 1992 ‑ 94, USA

Gallo WT et al. J Gerontol B-Psycho Soc Sci. 2000; 55 : S131‑40

è 209 travailleurs ayant perdu leur emploi comparés a 2907 continuant à travailler

è Effet négatif de la perte d'emploi sur la santé mentale, après ajustement sur facteurs socio-démographiques

è Pas de lien avec la durée de chômage

è Effet chez les travailleurs les plus âgés

è Réemploi lié à une amélioration de la santé mentale

Etudes longitudinales

Données de la National Longitudinal Survey of Youth pour les années 1992‑1994 (USA)

Dooley D et al. J Health Soc Behav 2000; 41: 421‑36

è 5113 répondants avec emploi adéquat en 1992

è prise en compte de la dépression antérieure et des facteurs de confusion potentiels : changement de revenus, satisfaction au travail, statut marital...

è Résultats

- perte d'emploi ou passage à un emploi inadéquat associés à dépression

- effet tampon du statut marital

- niveau d'éducation, insatisfaction au travail amplifient les effets du non emploi sur la dépression

- dépression antérieure prédictive de non emploi chez les sujets à faible niveau d'éducation

Chômeurs de longue durée en Norvège

Claussen B. Scand J Public Health 1999; 27: 94‑100

è étude de suivi sur 5 ans

è Réemploi associé à une amélioration de santé mentale

è Chômage cause de non emploi

è Effet de sélection des affections mentales diagnostiqués médicalement

CHÔMAGE - SANTE : conclusions générales

§ Lien significatif entre non emploi et augmentation de risque d’altération de santé mentale., surmorbidité, surmortalité par suicide

§ Limites = complexité des mécanismes et du nombre de facteurs modulateurs

è dynamique temporelle à prendre en compte (effets de sélection par la santé)

è Qu'est-ce qui revient aux effets du chômage lui même ? A la précarisation associée ? A la précarisation antérieure du travail ?

è S’intéresser aux trajectoires professionnelles et aux parcours de vie en relation avec les évolutions de la santé

è S'intéresser au travail en amont, pas seulement àl'emploi et à la perte d'emploi

SANTE ET TRAVAIL : Etudes analytiques

Enquête ESTEV (santé-travail-vieillissement)

§ Méthodes

è 21378 salariés recrutés en 1990

è nés en 1938, 1943, 1948, 1953

è suivi 5 ans jusqu'en 1995

§ Conclusions

è ESTEV 1990

influence des conditions de travail et des facteurs psycho-ociaux du travail sur la santé

è ESTEV 1995

lien entre les sorties d'activité professionnelle et l’état de santé évalué 5 ans auparavant : sélection des trajectoires d'emploi en fonction de la santé objective ou perçue

Enquête STED

§ Sous‑Traitance, EDF, DATR intermittents du nucléaire en sous-traitance de la maintenance

§ Exploration des contraintes organisationnelles, du vécu de ces contraintes et des conditions de travail è

§ 1993,1998/99

Conclusions

è Conditions de travail dépendantes ++ de l'entreprise donneuse d'ordre

è dépressivite liée aux contraintes organisationnelles et à leur perception, modulation par les possibilités de coopération

è Stress au travail entraînant une désorganisation de la vie familiale et une augmentation des troubles de santé mentale

Etude PREST : PREcarité, Santé, Travail

Enquête exploratoire sur les liens entre précarisation du travail et santé

§ Région Centre, 180 médecins du travail

§ Echantillon représentatif de salariés embauchés sur des contrats précaires, comparaison avec CDI

§ Prise en compte des trajectoires professionnelles sur 5 ans et des diffèrents aspects de la précarisation du travail

è Emploi

è Statut de l'entreprise

è Contrat

è Conditions de travail

§ Lien entre les différents aspects de la précarisation du travail ? Poids sur la santé perçue physique et psychique ?

Statut de l’emploi chez les salariés de l’enquête

	H	F	ensemble
Effectifs, n =	768	681
%	53	47
CDI	44%	37%	41%
CDD	55%	62%	58%

PREST : conclusions

Visibilité claire des articulations existantes entre différents aspects de précarité du travail et de leurs liens avec la santé

CSP

è Population masculine : ouvriers et personnels de service

è Population féminine : employées de commerce et d'hôtellerie

Age > 40 ans

Contenu du travail

è pénibilité physique, contraintes d'organisation

L'image sociale d'un emploi précaire est portée par la cohorte de contraintes qu'elle véhicule et non par la seule fragilisation du contenant de l'emploi

Poids des contraintes sur la santé modulé par le vécu subjectif de ces mêmes contraintes

cf. modèles épidémiologiques stress au travail

è facteurs modérateurs : soutien social, reconnaissance, autonomie décisionnelle

Dynamique temporelle ‑‑ poids sur la santé de variables péjoratives de trajectoires

è évolution négative du contrat de travail

è morcellement des parcours professionnels par le chômage

è persistance ou augmentation des contraintes de travail entre deux emplois

CONCLUSIONS GENERALES

EN AMONT, précarisation du travail et risque de perte d'emploi

§ Facteurs d'exclusion de l'entreprise dans l'organisation de l'entreprise et es conditions de réalisation du travail

§ Eléments de « fragilité

è inadéquation des compétences des salariés

è état de santé incompatible avec le niveau d'exigence du travail (pathologies d'usure, vieillissement excluant)

è « résistance au changement »

En AVAL, chômage, morcellement des parcours professionnels

§ Risque important pour la santé mentale

§ Modulation du risque par différents facteurs liés à :

è L’individu et ses caractéristiques propres : ressources personnelles / niveau d'éducation, personnalité, etc.

è Au contexte proche : événements de vie, soutien social (assistance psychologique, matérielle, perception d’être aidé)

è Aux facteurs socio - économiques

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[1] Centre de Recherche sur les Enjeux contemporains en Santé Publique, EMI-U 9905 Inserm/Université Bobigny Paris 13. 74, rue Marcel Cachin. 93017 Bobigny.

[2] Voir en annexe les transparents utilisés lors de la présentation

[3] Rapports d’étude disponibles concernant la présentation : “ Besoins et attentes des professionnels de l’insertion sociale confrontés aux problématiques de santé des allocataires du RMI sur la CLI d’Amiens. Approche sociologique, aspects psychologiques” Eurotem/Mission RMI/Septembre 2001 et “ Analyse des situations sociales et des négociations qui se jouent entre professionnels de l’insertion sociale et allocataires du RMI, sur la question des soins et de l’accès aux soins ”. Eurotem/Mission RMI/Septembre 2002